醫療保險異地就醫政策的演變及其優化研究

厲夫香

摘要：國家醫保制度變革，從試點探究到全面建立，由制度框架的確定至政策的廣泛實行，獲得了比較明顯的成效。目前，我國醫療建設尚處在提質增效的重要階段，完全處理異地就醫事項是深化醫保體系的關鍵議題。在這一背景下，文章希望經過對國家異地就醫機制的演變分析，找到目前政策常見的不足，由此提出相應的優化路徑，以促進國家醫療行業的繁榮發展。

關鍵詞：基本醫保;異地就醫;演變分析;優化路徑

城鎮化環境下，人口流動促使城鄉居民異地看病行為增多，異地醫保結算慢慢變成深化醫療衛生體系變革的一項關鍵內容。需要加速完善全民醫保政策，全面實現統籌地區內與省內的異地看病即時結算。由此得知，健康規范的異地就醫業務是符合人民逐漸增長的美好生活及健康福祉的要求，是推動醫保行業長效穩定發展的核心保障。

一、異地就醫概念介紹

（一）異地就醫背景與含義

城市時經濟繁榮發展的載體，也引起了人口流動和遷移。據調查，改革開放至今，國內城鎮化率已經增大到57.4%，流動人口數量多達2.45億，城鄉人口出現的常態化遷移和基本醫保屬地化運營的不相適應性引起了異地就醫行為。人口流動過程出現的異地就醫行為，是時代發展到特定階段的重要產物，在醫保行業，異地就醫現象就主要表現為醫保的轉移接續與異地醫療費報銷事項。從長期角度來說，優化當下醫保異地就醫體制，需要著重處理城鎮化時期城鄉醫保的一體化與怎樣完成醫療資源的逐漸均等化等情況。

（二）異地就醫的類型

城鎮化時期，地區經濟的差別性、醫療資源配置的不均等許多社會化因素是異地就醫需求形成催化劑，加上國家醫保都實施屬地化管理，逐步深化了當下異地就醫的繁瑣性。根據異地就醫主體的人群社會特點，能夠把異地就醫主體分成如下幾類：1.異地安置退休員工，是指城鎮員工醫保的離退休員工在離退休后離開原來的工作地而返回原籍養老或是跟著子女到其他地方養老的這類人員;2.異地長時間居住人口，這類人員是指在統籌區域外長時間居住生活且滿足參保地要求的人員;3.常駐異地從業者，這類人員是指在醫保統籌地外長時間勞動，在醫保統籌區域辦理異地就醫備案流程而在工作地形成就醫行為的人員;4.滿足醫保政策的異地轉診人群，是指因為病情醫治需要，在參保地不能確診醫治要轉向外地深入治療的人員;5.外出農民工與外來就業創業主體等其余人員。

二、醫保異地就醫機制的演變歷程分析

（一）醫保異地就醫機制的初步探究時期：1998—2008年

1949至1978年計劃經濟背景下的勞保醫療體系與公費醫療階段就已經有異地就醫現象，但那時的經濟建設、城市化進度緩慢，人群地區之間流動受限，促使這個問題并沒有上升成社會問題[1]。

（二）醫保異地就醫機制的迅速發展時期：2009—2013年

新醫改時期，異地就醫是醫改熱議話題。為促進異地就醫政策迅速發展，2009年人社部發布《關于基本醫保異地就醫結算服務業務的意見》，第一次詳細強調異地就醫資金結算問題;新醫改計劃制定（2009年至2011年）的匹配方案就群眾最關注的異地就醫報銷事項指明方向;制定異地就醫結算制度，將探索異地安置的離退休人員本地就醫、本地結算方法作為第一步，然后，全國各省級部門開始聯手探究異地就醫的轉型之路。

（三）省內異地看病直接結算體制的制定階段：2014—2015年

2014年全國兩會中，醫保迅速完成異地看病即時結算報銷變成熱點。國務院、醫改辦針對醫保異地就醫結算于2015年全面實施省內異地看病直接結算，國家基本完成地十余省區市區域內異地看病住院資金的直接結算，而且選取一些省份展開試點工作，探究制定跨省異地看病直接結算體制，主要處理退休員工，農民工等群體的異地就醫結算方法。

（四）異地看病直接結算體制的普及時期：2016年至今

按照人社部、財政機關、衛生計生委聯合資料，2016年全面完成異地安置退休員工住院醫療資金直接結算，至2017年基本完成滿足轉診標準的參保人群異地就醫住院資金的直接結算[2]。為更好地實行異地就醫直接結算，各大省市迅速優化省內異地就醫報銷體制的腳步，建立異地就醫結報業務方案，創建以省級業務為核心的組織異地就醫聯網結報試點項目。

當前，全國大多數地方基本完成異地就醫資金核查，異地就醫結報業務持續推行，至2020年，全國大多數省市需在符合條件的定點醫院進行異地就醫直接結報。

因此，在國家對跨省就醫結算事項重視之下，國家醫保異地就醫機制逐漸優化，為處理異地就醫的重要問題打上了政策框架，但在新時期，國家醫?？缡【歪t依舊有很多突出問題，所以完善醫保異地就醫機制十分迫切。

三、優化醫保跨省就醫機制的路徑

（一）不斷加大跨省就醫機制宣傳力度

在下一步醫保日常業務中，首先，從宏觀角度來說，各級各地醫保經辦單位要基于電視、網絡等多種媒體途徑，向廣大參保者大力宣傳政策制度，提高參保者的政策知曉度。其次，從微觀角度來說，各地跨省就醫定點醫院在持續全面貫徹執行省市各級醫保各項政策文件精神的基礎上，要從點至面，從上至下，全面加大院內跨省就醫機制的宣傳力度。另外，醫療機構能經過院周會等方式向全院部門主任、護士長等人員組織政策宣傳解釋，然后由有關醫務工作者做好住院病人的醫保政策宣教活動。在跨省就醫機制開展早期，醫療機構醫保辦能把跨省就醫服務延續到一樓門診服務部門，通過醫保專業人士對病人家屬進行政策解釋，提高各種跨省就醫病人對方針制度的知曉度。

（二）完善溝通體系，簡化跨省就醫備案流程

根據跨省就醫病人就診流程，病人入院之前要在其參保區醫保經辦單位辦理跨省就醫備案手續后，才能拿卡前往外省看病。建議優化參保地、病人、就醫地定點醫院三者之間的溝通體系與溝通途徑，簡化跨省就醫備案流程。而且，有些省市能夠按照跨省就醫不同人員的社會特點，具體情況具體分析，對不同種類的跨省就醫人群。修改備案流程，適當簡化跨省就醫病人的備案手續、擴展備案途徑，以削減異地就醫病人跑腿次數，完善跨省就醫管理業務流程。特別是針對重大疾病病人來說，較大限度上減少了病人由于無法在異地報銷而要墊付昂貴的醫療成本，適當緩解了病人的經濟壓力。

（三）拓展跨省就醫直接結算區域

跨省就醫門診費直接結算屬于跨省就醫直接結算業務的關鍵構成部分。當前，長三角區域已經有二十多個市級統籌完成醫保“一卡通”，跨省就醫門診直接結算包含三省一市上千家醫院。對于目前跨省就醫墊付成本高、報銷時間長的情況，建議國家制定統一政策，把門診融入跨省醫保直接結算范疇，創建中央與省之間整體化結算方式，完成跨省就醫門診費聯網結算。為有序進行跨省就醫直接結算業務而努力，以醫保卡完成結算，讓參保病人異地門診看病不用再“跑腿墊資”，真正體驗到便捷。

（四）完善資源科學分配，推動分級診療機制建立

制定健全的分級診療機制是做好醫?？缡【歪t結報業務的前提，對于國家優質醫療資源布局極不平衡的現狀，在推動跨省就醫直接結算業務的基礎上，要繼續實行分級診療機制，按照病情緩急狀況將部分病人置于基層醫療機構救治，讓醫療衛生資源科學分配并獲得充分使用。促進醫療衛生行業改革，讓分級診療機制建立變成制定充滿中國特色的健康與醫療機制的核心內容;作為實現基本醫療衛生業務均等化的關鍵舉措，針對促進醫藥衛生行業的長遠發展、保障與完善民生具有現實作用。

四、結語

創建和諧社會是當前我國現代化發展的關鍵任務之一，而醫保問題關乎社會群眾的切身利益，是創建和諧社會急需處理的重大問題。因為異地就醫現象的增加，醫保的跨省就醫管理遇到較大挑戰。由此，國家與相關部門必須增加投資，進一步改革與創新，為人民提供優質服務。伴隨經濟發展與時代進步，政府、人民對醫療衛生體系變革的關注度與需求日益高漲。但我國醫療衛生體系具有很多深層次的問題，需要循序漸進地完善。

參考文獻：

[1]姜立文，劉晨紅，姜樺，李斌.跨省異地醫保聯網直接結算的發展現狀及問題分析[J].中國社會醫學雜志，2020，37（2）：125-127.

[2]羅京京.我國醫療保險異地就醫政策的演變及其優化分析[J].勞動保障世界，2020（8）：52-54.