柳紅芳教授治療痛風性腎病臨床經驗擷要

梁麗蕓 安至超 徐榛敏

[摘要] 痛風性腎病是指嘌呤代謝紊亂導致高尿酸血癥，尿酸鹽沉積于腎臟引起腎損傷的一種疾病。柳紅芳教授經過多年臨床實踐，認為熱、濁、瘀為痛風性腎病發(fā)病的病理基礎，脾腎陽虛為發(fā)病之本，強調標本兼治、補虛瀉實，扶正以溫補脾腎為主，攻邪以清熱通絡化濁為要。并遵從張景岳陰陽精氣命門理論，善用大劑量熟地填補腎精，對治療痛風性腎病導致的蛋白尿、血尿、血肌酐升高等效果顯著。另附病案予以佐證。

[關鍵詞] 痛風性腎病;臨床經驗;柳紅芳;熟地

[中圖分類號] R256.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0134-04

[Abstract] Gouty nephropathy is a disorder of purine metabolism which leads to hyperuricemia， and urate deposits in the kidneys cause kidney damage. After many years of clinical practice， professor Liu Hongfang believes that the heat， turbid and stasis are the pathological basis of gout nephropathy， and the yang deficiency of spleen and kidney is the basic cause of this disease. She emphasizes that the treatment must obey treating both manifestation and root cause of disease， reinforcing deficiency and reducing excess. The method is to warm up spleen and kidney， and to clear the heat， the dredge collaterals， and the transform damp turbidity. According to Zhang Jingyue′s yin and yang essence theory， professor Liu is good at using large doses of prepared rehmannia root to nourish kidney essence. It is curative for the proteinuria， hematuria， elevated serum creatinine. Besides， this paper will provide one case to support it.

[Key words] Gout nephropathy; Clinical experience; Liu Hongfang; Prepared rehmannia root

痛風性腎病又稱高尿酸血癥腎病，是由于血尿酸產生過多和/或排泄減少，導致尿酸鹽結晶沉積于腎臟引起腎損傷為主的一種疾病[1]。病變主要累及腎小管及腎間質，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、蛋白尿、酸性尿、肉眼或鏡下血尿，多伴有肥胖、血脂異常、水腫、關節(jié)腫脹活動不利等。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病以促進尿酸排泄、抑制尿酸合成為主，雖能有效降低血尿酸水平，但不能有效改善腎功能，消除尿蛋白，且毒副作用大[2-3]。

柳紅芳教授是北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師，首席專家，腎病研究所執(zhí)行所長，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，醫(yī)學博士后導師，從事腎內科研究、教學及臨床工作20余載，對治療腎病、內分泌疾病積累了豐富的經驗，對痛風性腎病的治療有著獨特的見解。現(xiàn)總結如下：

1 追溯病因，把握病機

中醫(yī)學對本病的認識尚未統(tǒng)一，亦無規(guī)范命名，現(xiàn)代醫(yī)學所稱的痛風可歸屬于中醫(yī)的不同病名，如“痛痹”“歷節(jié)”“腳氣”等。朱丹溪在《格致余論·痛風》中論述：“痛風者，大率因血受熱己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”首次提出“痛風”病名，并指出痛風的病機主要是“污濁凝澀”滯于經絡所致[4]。明代《景岳全書》云：“自內而至者，以肥甘過度，酒食無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日見腫痛。”指出飲食不節(jié)是此病發(fā)作之因[5]。痛風發(fā)展至后期，尿酸鹽沉積于腎間質及腎小管，引起腎小管-間質病變，為痛風性腎病的特征，因此又可根據主要表現(xiàn)歸屬于“水腫”“虛勞”等范疇，嚴重的可發(fā)展為“關格”。

1.1 熱毒凝聚，濕濁膠結，瘀阻腎絡

現(xiàn)代醫(yī)家在痛風性腎病的論治上各有千秋，但是普遍認為正虛主要為肝腎陰虛、脾腎氣虛，實邪主要為痰濕、熱、瘀、毒等[6]。柳紅芳教授認為臨床上單從調補脾腎論治此病，療效往往不佳，此時應考慮西醫(yī)對痛風的認識。尿酸鹽結晶沉積腎小管或間質，產生急性炎癥反應，急性炎癥屬熱毒，熱毒凝聚，損傷腎絡。濕濁痰瘀蘊居日久，化生淫毒熱邪，久積不解則入絡，侵蝕筋骨，出現(xiàn)結晶沉積，關節(jié)腫大變形等;熱毒內犯腎府，清濁代謝失常，水濕內聚而致蛋白尿，熱灼腎絡則發(fā)血尿。濁邪積于腎絡化為伏邪，每遇外邪引動或勞累體虛則伏邪發(fā)病而出現(xiàn)病情反復，精氣下泄更加明顯。五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，脾喜燥惡濕，濁邪阻滯中焦氣機，運化失司，郁積生熱。脾腎虧虛，熱濁內蘊，血氣不行，則瘀血內生。久病入絡，阻滯脈絡關節(jié)，絡脈不通，不通則痛，故見關節(jié)疼痛，活動不利。氣有余，便是火，瘀、濁停留日久，可郁而化熱，進一步耗竭真陰。《內經·病機十九條》有云“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”“火為熱之極”，患處關節(jié)紅腫為熱邪侵襲之故。

1.2 脾腎陽虛，清濁相淆

飲食水谷進入人體之后，主要依靠脾之運化才能將精微物質輸注全身，同時將糟粕排至下焦。水液代謝同樣也需要腎臟的參與。若患者因先天稟賦不足或年老體衰，或飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味、煙酒及滋膩之品，則易損傷脾腎。肥甘厚味進入人體，可直接損傷脾胃氣機，導致脾氣不足，運化失司，精微不能輸布，濕濁內生。腎為氣之根，主一身之氣化，體內水液的潴留、分布與排泄，主要依靠腎氣的“開”與“闔”。因此，腎也具有升清降濁的功能。脾虛日久或年老體衰損傷腎陽，腎陽虧虛，蒸騰氣化之功失調，不能化氣行水，不能分清泌濁，濕濁內停，則見小便渾濁、夜尿頻多等。然升清降濁的樞機，不單在脾胃，亦在之于腎。“飲入于胃，游溢精氣……下歸于腎”，由腎分清泌濁，清者經三焦上升于肺，濁者下注膀胱，循環(huán)往復，清氣得生，濁陰得下。若脾腎俱虧，升降樞機不利，則見清濁相淆，濁阻腎絡。

1.3 腎中精氣虧虛，陰陽互損

腎之精氣陰陽是腎臟功能活動的基本單位，明代醫(yī)家張景岳[7]提出腎陰陽之觀：“物之生也生于陽，物之成也成于陰，此所謂元陰、元陽，即真精真氣也。”《景岳全書》[8]中“陰陽之理，原自互根，彼此相須，缺一不可，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，認為陰陽既是事物的兩個對立面，又相互依存，互根互用。倡“陽非有余，陰常不足”之說，陽氣是生命活動的主宰，臟腑功能活動有賴于陽氣的推動。在突出陽氣重要性的同時，亦云“夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危”[8]，重視真陰之觀。故善于陰中求陽，陽中求陰。張景岳對痛風的認識亦與之相呼應，《景岳全書·風痹》言：“風痹一證，即今人所謂痛風也……陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽，而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”將痛風歸為風痹范疇，陰陽失調為其基本病機[9]。《類經附翼》[7]又言：“腎有精室，是曰命門。為天一所居，即真陰之腑。精藏于此，精即陰中之水也;氣化于此，氣即陰中之火也。”腎之陰陽昌盛有賴于腎中精氣的充足，升降出入，無器不有，腎臟所藏者，精也，所排泄者，人體之糟粕也。誠如《內經》所說“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，命門藏精化氣，“腎者，胃之關也”，腎精虧虛，則不能封藏，導致精微物質下泄，可見蛋白尿等;腎臟不能排泄糟粕，濁邪留滯于人體，可進一步損傷腎臟氣機，導致氣機不暢，有礙升降。如此循環(huán)往復，虛實夾雜，病情更甚。

2 治則治法

柳紅芳教授認為熱濁瘀為痛風發(fā)病的病理基礎，病久及腎，發(fā)展至痛風性腎病時，強調標本兼治，補虛瀉實，攻補兼施，扶正以溫腎化濁為主，攻邪以清熱通絡為要。痛風性腎病作為一種慢性病，易反復發(fā)作，虛實變化不同，辨證亦不相同，臨床治療也有所差異。

2.1 以虛實偏盛為綱，對癥用藥

疾病發(fā)作期邪實較盛，正氣尚足，可加大清熱泄?jié)帷⒒钛鐾ńj的力度。實邪盤踞是導致脾腎功能失常的重要原因，邪氣去則正氣自復。此時期熱濁瘀突出，絡脈火郁熱閉明顯，治療當清熱泄?jié)幔x用敗醬草、土茯苓、赤芍、黃柏、白花蛇舌草等。柳紅芳教授在臨床上重用土茯苓，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，土茯苓黃酮類成分能有效降低急性痛風性關節(jié)炎小鼠踝關節(jié)腫脹度，降低炎癥因子水平，證實土茯苓具有一定的抗炎作用[10]。劉宇婷[11]在一項對高尿酸血癥患者口服復方土茯苓顆粒進行干預的對照實驗中也證實了其抗炎作用，亦可降低血尿酸水平。針對腎臟損傷，蔡月琴等[12]證實，土茯苓總黃酮還可明顯改善模型大鼠的腎功能，減輕腎臟病變，降低腎組織轉化生長因子-β1蛋白的表達，從而延緩腎小管損傷和纖維組織的增生。痛風性腎病患者如若出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛，則應重在通絡止痛，多選用藤類或根類藥，如忍冬藤、絡石藤、徐長卿，活血藥如水蛭、雞血藤、澤蘭、丹參、乳香、沒藥等。研究發(fā)現(xiàn)，忍冬藤不僅具有抑制血小板聚集，減少周圍血管血栓形成，增加血流量的作用[13]，且在鎮(zhèn)痛方面可明顯提高實驗動物熱痛閾值，表現(xiàn)出較強的疼痛抑制率，具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[14]。除忍冬藤外，絡石藤、雞血藤等多數(shù)藤類藥物也都具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15]。

疾病后期，隨著病程的進展，正已虧而邪不減，出現(xiàn)關節(jié)疼痛反復發(fā)作，經久不愈，倦怠乏力，腰酸肢軟等虛損狀態(tài)，此時應加大扶正力度，正氣復則邪易去。脾腎陽虛，精氣下泄，出現(xiàn)蛋白尿，蛋白為人體精微物質，反復漏出會加重精氣的虧損。腎臟精氣虧虛，腎陽不足，無力充盈血脈，導致氣血流行不暢，血絡瘀阻，加之濁邪阻滯腎絡，影響氣血運行加重了血絡瘀滯。所以即使加大祛邪力度，效果亦不佳，故治當塞因塞用，培補脾腎后邪實反易消除。治療以健脾助運，選用山藥、茯苓、黨參、白術等;溫腎以復氣化，選用川續(xù)斷、山萸肉、益智仁、懷牛膝、巴戟天、菟絲子等[16]。柳紅芳教授喜用烏藥與益智仁配伍，烏藥行氣止痛、溫腎散寒，益智仁溫脾暖腎、固氣澀精，研究表明，烏藥總生物堿鎮(zhèn)痛效果顯著[17-18]，對于痛風性腎病伴關節(jié)疼痛者有很好的療效。益智仁長于溫腎助陽、補益命門、收攝腎氣，烏藥長于溫通行氣、散寒止痛，兩藥一收一行，共奏腎氣固守、疼痛消散之效。

2.2 從張景岳陰陽精氣、命門理論，善用熟地

柳紅芳教授在治療慢性腎臟病時主張腎精虧損是腎氣陰陽功能失調的直接因素。《內經·至真要大論》“……盛者責之，虛者責之，必先五勝……”強調了調扶五臟正氣的重要性。《景岳全書·傳忠錄》：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”若腎臟虧虛，腎精無以化生，腎陰腎陽失去平衡，五臟六腑無以濡養(yǎng)，則在外招致六淫邪氣，在內化生瘀血、痰濕等病理產物。亦曰“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[8]。左歸丸、右歸丸是重視陰陽互根觀念最好的體現(xiàn)，左歸丸秉“壯水之主，以培左腎之元陰”，以大劑量熟地、山萸肉、山藥、龜板、枸杞補腎之陰，又加入菟絲子、鹿角膠補陽助陰，陽中求陰;右歸丸以“益火之源，以培右腎之元陽”為本，在肉桂、附子等辛溫壯陽藥中加入熟地、枸杞、山萸肉滋培腎水，杜仲、菟絲子溫腎助陽，取陰中求陽之意。柳紅芳教授在多年的臨床實踐中依從張景岳重視真陰之觀，善用大量熟地等填補腎精之品，以化生腎氣，少佐少量辛溫助陽之品，育陰以生陽，培陰以扶陽[19]。熟地黃色黑入腎，性味甘甜，故使用大劑量填補腎精藥時必須結合固澀腎精的藥物，以澀為補可以有效提高填精效果，達到事半功倍的效果，臨床上多用山萸肉、炒芡實、桑螵蛸、覆盆子等。補腎精貴在積精，補而固澀更有利于腎精的固藏。另茯苓、澤瀉淡滲之類可瀉濁升清，調節(jié)全身氣機，助補陰藥之運化，實乃寓補于通，有補而不滯之妙，可佐之。

3 病案舉隅

患者，男，57歲，主訴“間斷發(fā)作多關節(jié)疼痛20余年”，于2019年3月6日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院就診。患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)右足趾關節(jié)痛，就診于河南省漯河市中心醫(yī)院，未查尿酸，予消炎止痛處理，后關節(jié)疼痛反復發(fā)作，查血尿酸高達520 mmol/L，診斷為高尿酸血癥，予秋水仙堿、非布司他等藥口服。此后痛風反復發(fā)作，疼痛范圍延至左足、左膝、右膝關節(jié)等。2018年3月體檢查：尿酸（UA）492.22 μmol/L（正常值：140～420 μmol/L），血肌酐（CREA）108.13 μmol/L（正常值：45～104 μmol/L），尿素氮（BUN）5.65 mmol/L（正常值：1.7～8.3 mmol/L）;尿常規(guī)：尿蛋白（3+），潛血（±）。為進一步檢查治療，前來就診。癥見：左側膝關節(jié)紅腫疼痛，眠差，無乏力，無雙下肢水腫，納可，二便調。舌淡紅，苔白膩微黃。既往史：高血壓10余年，血壓控制佳;心肌缺血10年，左腎囊腫1年，脂肪肝1年，膽囊結石1年。患者平素自行口服非布司他20 mg qd，秋水仙堿1 mg prn。診斷：慢性腎功能不全、痛風性腎病。治療：溫腎泄?jié)幔鍩嵬ńj，擬方：百合60 g、熟地黃60 g、土茯苓60 g、生白術30 g、忍冬藤30 g、威靈仙15 g、虎杖15 g、茯苓30 g、烏藥6 g、益智仁15 g、綿萆薢15 g。囑其禁食辛辣刺激、海鮮及煙酒，適量運動。

3月27日二診時，訴左側膝關節(jié)紅腫熱痛較前好轉，偶有左膝關節(jié)、左足跖趾關節(jié)紅腫疼痛，服秋水仙堿、雙氯芬酸鈉后疼痛可緩解。查UA 563.69 μmol/L，CREA 122.39 μmol/L，BUN 7.36 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（±），潛血（±）。舌暗淡苔中根黃，舌尖芒刺。右脈弱，重按無力，左脈細。調方：減生白術至20 g，加蠶砂30 g、絡石藤30 g、天花粉30 g。

6月5日三診時，訴左膝關節(jié)、足趾腫痛較前減輕，無皮膚發(fā)紅，夜間盜汗，眠一般。舌暗紅苔白有瘀斑，脈細數(shù)。查UA 501.51 μmol/L，CREA 98.43 μmol/L，BUN 5.62 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），潛血（±）。調方：前方去絡石藤、天花粉，加木瓜30 g、徐長卿20 g、丹參10 g、煅牡蠣30 g。現(xiàn)患者仍在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院柳紅芳教授門診繼續(xù)治療，癥狀及指標均有明顯改善。

按：患者，中年男性，痛風病史日久，此次急性發(fā)作關節(jié)疼痛，熱邪侵襲關節(jié)，紅腫明顯，予大量百合養(yǎng)陰清熱。現(xiàn)代藥理學研究表明，百合有類秋水仙堿樣作用，抑制中性粒細胞趨化、黏附，可減輕關節(jié)炎癥反應[20]。威靈仙，虎杖、絡石藤、天花粉清熱解毒，涼血止痛，萆薢、土茯苓分清泄?jié)帷！侗静菡x》：“土茯苓，利濕去熱。能入絡，搜剔濕熱之蘊毒。”土茯苓與疏散風熱之忍冬藤內外相合清熱通利關節(jié)。方中黃芪、茯苓、山藥、陳皮健脾升清，益智仁溫腎，大劑量熟地填補腎精，少佐少量烏藥溫腎散寒，行氣止痛，注重腎精及腎陽在人體生命活動中的重要作用，共奏陰中求陽、陽中求陰之功。另佐以茯苓、白術等淡滲之品，補而不滯，對于痛風導致的腎損傷及蛋白尿療效顯著，可供臨床參考。

4 小結

柳紅芳教授認為熱濁瘀等代謝性病理產物的生成是痛風發(fā)病的始動因素，因實積虛，脾腎陽虛是痛風性腎病發(fā)病之本，影響疾病的轉歸和預后。重視通過溫腎化濁治療痛風性腎病，從景岳陰陽精氣、命門之理論，善于陰中求陽，陽中求陰，在臨床治療上確有效果，豐富了痛風性腎病的治療方法，值得進行更加深入的研究和分析，以更好地服務于臨床。

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（收稿日期：2019-12-31）