腹腔鏡膽囊切除術早期治療膽囊結石并發的急性膽源性胰腺炎的臨床效果

黃鵬 魏屹 李明武

[摘要] 目的 探討應用腹腔鏡膽囊切除術（LC）早期治療膽囊結石并發的急性膽源性胰腺炎的臨床效果。 方法 選擇2016年1月—2018年1月安徽醫科大學附屬宿州醫院收治的60例膽囊結石所致的急性膽源性胰腺炎患者作為研究對象，將在發病1周內行LC治療的30例患者作為實驗組;經10～14 d保守治療好轉后，于12周后延期行LC術治療的30例患者作為對照組。比較兩組住院時間，住院費用，術后并發癥發生情況，胰腺炎復發情況（隨訪12個月），術后第1、3、7天的谷丙轉氨酶+谷草轉氨酶（ALT+AST）、平均堿性磷酸酶（AKP）及C-反應蛋白（CRP）值。 結果 實驗組住院時間及住院費用明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后均發生1例膽漏，但均經通暢引流后治愈;兩組均未見胰腺炎復發。兩組術后第3天AST+ALT、平均AKP值明顯高于術后第1天及術后第7天，差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組術后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。實驗組術后第1、3、7天CRP數值均明顯低于術前，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。 結論 應用LC早期治療膽囊結石并發的急性膽源性胰腺炎安全有效，并明顯減少住院時間及住院費用，值得推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術;早期治療;膽囊結石;急性膽源性胰腺炎

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy （LC） in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis. Methods Sixty patients with acute biliary pancreatitis caused by cholecystolithiasis admitted to Suzhou Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January 2016 to January 2018 were selected as the study objects， and 30 patients receiving LC treatment within one week of onset were selected as the experimental group; after 10-14 days of conservative treatment， 30 patients who improved and received delayed LC treatment 12 weeks later were treated as the control group. The length of hospital stay， cost of hospital stay， postoperative complications， recurrence of pancreatitis （follow-up for 12 months）， alanine aminotransferase + glutamic oxalacetic transaminase （ALT+AST）， average alkaline phosphatase （AKP） and C-reactive protein （CRP） values on the first， third and seventh days after surgery were compared between the two groups. Results The length and cost of hospital stay in the experimental group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. One case of bile leakage occurred in both groups after surgery， but were all cured by unobvious drainage. No recurrence of pancreatitis was observed in both group. AST+ALT and average AKP values of the two groups on the third day after surgery were significantly higher than those of the first and seventh days after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in AST+ALT and average AKP values between the two groups on the first， third and seventh days after surgery （P > 0.05）. CRP value on the first， third and seventh days after surgery in the experimental group was significantly lower than that before surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in the early treatment of cholecystolithiasis complicated with acute biliary pancreatitis is safe and effective， and significantly reduces the length and cost of hospital stay.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Early treatment; Cholecystolithiasis; Acute biliary pancreatitis

在我國急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎最常見的類型，有報道稱其發病率占年發病總人數的54.4%[1]，而膽囊結石不合并膽道梗阻引發的ABP近年來逐步被業內所認知[2]。行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療此類ABP已成公認的治療方式，但有關其手術時機的選擇仍有爭論。本研究通過分析2016年1月—2018年1月安徽醫科大學附屬宿州醫院（以下簡稱“我院”）收治的60例膽囊結石引發的急性膽源性胰腺炎患者實行LC治療的臨床資料，以期為外科手術介入時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年1月我院收治的60例膽囊結石所致的急性膽源性胰腺炎患者作為研究對象。所有患者及家屬均告知采取保守或手術治療的相關風險，患者及家屬簽署知情同意書。按LC實施時間將發病1周內行LC治療的患者定為實驗組，經10～14 d保守治療好轉后，于12周后延期行LC治療的患者定為對照組。實驗組30例，其中男20例，女10例;年齡（42.3±4.1）歲，對照組30例，其中男19例，女11例;年齡（43.5±4.3）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

符合中華醫學會胰腺疾病學組2013年制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》[3]的納入標準。即所有患者胰腺炎病情均采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）積分<8分，Ranson積分>3分作為評估標準，均有B超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）證實存在膽囊結石膽囊炎而膽總管無結石。

1.3 排除標準

①合并嚴重的基礎疾病無法耐受手術者;②B超、CT或MRCP提示有梗阻者;③酒精、高血脂、藥物等其他因素導致胰腺炎者;④依從性差，無法配合治療者[4-5]。

1.4方法

術前準備：患者入院予以禁食水、持續胃腸減壓、應用透過血胰屏障的抗生素、生長抑素或奧曲肽、補液維持內環境的穩定及其他對癥支持治療措施。其中實驗組入院明確診斷并經積極保守治療后，待腹痛癥狀及腹部體征消失后，1周內行LC治療;對照組經保守治療好轉后出院，于12周后行LC。

手術方法：LC采用常規的三孔法，進腹后觀察腹腔有無積液，肝臟、膽囊、膽總管及周圍網膜情況，術中均先于膽囊后三角游離出膽囊管及膽囊血管，明確膽囊管、肝總管、膽總管的解剖位置后，采用無損傷抓鉗將膽囊管夾住，向膽囊頸部方向緩緩推動，避免膽囊管內部的碎小結石進入膽總管，以Hem-O-LOK依次夾閉膽囊管及膽囊血管，順行切除膽囊。若膽囊三角水腫粘連較重，可用吸引器鈍性分離，邊分離邊吸引，直到明確膽囊三角解剖關系，也可采用逆行切除及膽囊大部切除術，可明顯減少術中出血及手術時間。視術中情況放置腹腔引流。

1.5 觀察指標

觀察兩組住院時間、住院費用、胰腺炎復發情況（門診隨訪12個月）、術后并發癥發生情況，術后第1、3、7天的谷丙轉氨酶（ALT）+谷草轉氨酶（AST）、平均堿性磷酸酶（AKP）值。實驗組查術前、術后第1、3、7天的C反應蛋白（CRP）含量。檢測應用貝克曼au5400全自動生化分析儀，ALT、AST、AKP檢測試劑為上海復興長征（批號：D19051831），采用速率法，CRP試劑為上海德賽（批號：170029910021），采用免疫比濁法。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量方差分析，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床指標比較

實驗組術后住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;兩組術后均發生1例膽漏，但均經通暢引流后治愈，未發生中轉開腹、圍術期死亡、膽道損傷、腹腔出血等并發癥;經門診隨訪12個月，兩組均未見胰腺炎復發。

2.2 兩組術后肝功能影響相關實驗室指標比較

整體分析發現：時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P < 0.05），組間比較無統計學意義（P > 0.05）。提示兩組在術后不同時間點對肝功能影響的比較是有統計學意義的，而兩組組間對術后肝功能影響的比較無統計學意義。兩組術后第3天AST+ALT、平均AKP值明顯高于術后第1天，術后第7天低于術后第1天及術后第3天，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后第1、3、7天AST+ALT、平均AKP值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 實驗組術前CRP與術后第1、3、7天CRP值比較

實驗組術后第1、3、7天的CRP值均比術前CRP明顯降低，且術后第3、7天低于術后第1天，術后第7天低于術后第3天，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

膽囊結石并發的膽源性胰腺炎隨著膽囊結石發病率的升高而逐年遞增，目前認為可能原因有：①膽囊內的小結石移位刺激后導致Oddi括約肌痙攣水腫，造成膽汁逆流入胰管引起;②膽囊急性炎癥導致的膽道感染，炎性滲出液通過膽胰間淋巴管交通彌散到胰腺，引起胰腺炎[6-7]。此類ABP常為水腫型胰腺炎，經保守治療后病情改善明顯。Aksoy等[8]認為此類ABP保守治療成功后如果不及時切除膽囊，由于病因仍存在，ABP的復發率較高。因此對于此類患者行LC切除膽囊已成為業內共識，但對于手術時機的選擇仍存在爭議。

傳統觀點認為在急性胰腺炎保守治療有效12周后行LC，這樣做一方面可以仔細檢查盡可能排除其他原因引起胰腺炎可能;另一方面認為早期行LC不利于胰腺炎的恢復，可能加重全身炎癥反應[9-10]。但是在臨床工作中，本研究發現一方面延期手術增加住院時間、住院費用，患者需要禁食的時間更長，不符合快速康復醫學理念;另一方面相當一部分患者因為依從性較差，不能遵照醫囑在12周后行LC術，多因胰腺炎復發而再次入院，大大增加了患者的痛苦。臨床上多次胰腺炎復發，由單純的膽囊結石并發的胰腺炎演化為膽總管結石或胰腺炎假性囊腫的病例并不少見。

近年來隨著LC技術的不斷進步，國內多位學者推薦輕型ABP可在同次住院期間切除膽囊[11-12]，多位學者認為病情確診后72 h內行LC，并不會加重肝功能損害及胰腺炎程度，而且膽囊三角水腫粘連程度不高利于手術，也不改變膽囊結石合并急性胰腺炎患者的治療病程[13-15]。也有學者認為輕型胰腺炎通常發病1周左右病情可獲緩解，此時已完善相關檢查，可排除膽道梗阻及其他可能引起胰腺炎的因素，淀粉酶基本正常、腹痛體征逐漸減輕。此時術前準備較為充分，患者依從性較高，是較為理想的手術時機[16]。《東京指南（2018）》急性膽道感染診療指導更新中，提出結石性膽囊炎盡可能在72 h內甚至在1周內進行早期膽囊切除術[17-18]。筆者也在臨床工作中發現1周內的結石性膽囊炎雖然膽囊三角水腫較為明顯，但只要方法得當，施行LC是安全可行的，而超過1周的患者膽囊三角纖維化明顯，手術難度極大。綜合考慮患者安全性及臨床可行性，本研究選擇1周左右施行LC治療膽囊結石并發的ABP。

由于LC手術能力的進步，本研究兩組未發生中轉開腹、圍術期死亡、膽道損傷、腹腔出血等并發癥，兩組均發生1例膽漏，膽漏量均較少，均經引流后治愈。對于膽囊三角水腫粘連較重，與周圍界限不清，對其處理的經驗是用金屬腔鏡吸引器鈍性分離，邊分離邊吸引，類似刮吸刀的功能，一般可將膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的結構分出，解剖時忌粗暴求快，可明顯減少術中膽道損失的發生率;對于致密粘連的急性化膿或壞疽性膽囊可采取大部切除術，可明顯減少術中出血及手術時間。術后門診隨訪12個月，兩組術后均未復發胰腺炎，可能與門診隨訪對患者的生活及飲食習慣提出規范要求有關。但比較兩組患者的住院時間和住院費用，發現實驗組住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。體現早期手術治療能有效減少患者花費，節約緊張的醫療資源。

CRP是由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，其以糖蛋白形式存在于血中，在正常人血中含量較低，而在急性胰腺炎引起的全身炎癥反應時，血清中CRP水平則可異常升高。研究表明CRP的高低可反映胰腺炎的輕重程度[19-21]。本研究通過比較實驗組手術前及術后第1、3、7天CRP的含量，發現術后CRP明顯較術前降低，且術后第3、7天低于術后第1天，術后第7天低于術后第3天，差異均有統計學意義（均P < 0.05），提示早期手術治療可有效減輕全身炎癥反應。同時通過比較兩組術后第1、3、7天的ALT+AST及平均AKP值，組內比較發現術后第3天數值最高，而第7天數值最低，差異有統計學意義（P < 0.05），組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。以上說明早期行LC并不會增加肝功能損害及影響胰腺炎的恢復反而可以減輕全身炎癥反應。

綜上所述，膽囊結石并發的ABP在1周內行LC切除膽囊，是安全有效的，不會增加手術并發癥，不會加重胰腺炎的病情，反而能夠明顯減少患者的住院時間及住院費用，費用更少恢復更快，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] ?急性胰腺炎協作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病學，2006，6（6）：321-325.

[2] ?廖作富，李軍，謝江，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽源性胰腺炎的時機分析[J].江蘇大學學報：醫學版，2017，27（6）：533-535.

[3] ?中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，中華胰腺病雜志編輯委員會，中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[J].中華消化雜志，2013， 33（4）：217-222.

[4] ?Sharma P，Aguilar R，Nader MA，et al. Weekend Effect in Acute Pancreatitis-Related Hospital Admissions in the United States： An Analysis of the Nationwide Inpatient Sample [J]. Pancreas，2018，47（4）：418-424.

[5] ?趙暉，竺來法，曹文璽，等.早期腹腔鏡膽囊切除術在急性膽源性胰腺炎中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（2）：102-104.

[6] ?包文中，孟翔凌，湯大緯，等.膽囊結石合并急性胰腺炎早期和延期腹腔鏡膽囊切除術臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2013，22（9）：1232-1234.

[7] ?Papapanagiotou A，Sgourakis G，Peristeraki S，et al. Potential Prediction of Acute Biliary Pancreatitis Outcome on Admission [J]. Pancreas，2018，47（4）：454-458.

[8] ?Aksoy F，Demiral G，Ekinci ？魻. Can the Timing of Laparoscopic Cholecystectomy After Biliary Pancreatitis Change the Conversion Rate to Open urgery？ [J]. Asian J Surg，2018，41（4）：307-312.

[9] ?Borreca D，Bona A，Bellomo MP，et al. Timing of cholecystectomy in acute biliary pancreatitis：is it still reasonable to wait？ [J]. Minerva Chir，2016，71（1）：31-37.

[10] ?Cox MR，Budge JP，Eslick GD. Timing and nature of presentation of unsuspected retained common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy：a retrospective study [J]. Surg Endosc，2015，29（7）：2033-2038.

[11] ?吳雪生，張劍林，王興宇，等.膽囊結石繼發膽源性胰腺炎手術時機及療效的分析[J].肝膽外科雜志，2018，26（3）：180-183.

[12] ?宋興超，吳磊，路要武.急性膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除手術時機選擇探討[J].中國普通外科雜志，2018，27（3）：349-354.

[13] ?陳勝，吳衛澤，李能平.輕癥急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除手術時機的探討[J].中華胰腺病雜志，2016， 16（5）：326-330.

[14] ?馮延平，史東利.輕型急性膽源性胰腺炎一期行腹腔鏡膽囊切除術可行性及安全性觀察[J].海南醫學，2017， 28（7）：1154-1156.

[15] ?張陽光，郭忠.膽源性胰腺炎不同手術治療時機對機體應激和免疫功能的影響[J].中華普通外科學文獻：電子版，2018，12（4）：242-245.

[16] ?廖作富，李軍，謝江，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽源性胰腺炎的時機分析[J].湖南師范大學學報：醫學版，2018，15（5）：62-64.

[17] ?董漢華，武齊齊，陳孝平.急性膽道感染東京指南（2018版）更新解讀[J].臨床外科雜志，2019，27（1）：5-9.

[18] ?胡鳳林，尚東，張浩翔，等.《東京指南（2018）》急性膽道感染診療策略更新解讀[J].中國實用外科雜志，2018， 38（7）：763-766.

[19] ?張俊波.血清C反應蛋白、降鈣素原在急性胰腺炎診治中的應用價值[J].中國當代醫藥，2020，27（3）：61-64.

[20] ?王坤玉，葉春芬.血清PCT、CRP及TNF-α在評估急性胰腺炎中的臨床意義[J].中國醫藥科學，2018，8（9）：174-176，190.

[21] ?王麗.急性胰腺炎檢測降鈣素原與及C反應蛋白的價值分析[J].中國實用醫藥，2017，12（1）：58-60.

（收稿日期：2019-12-19）