紅細胞體積分布寬度對急性失代償射血分數保留心力衰竭患者預后的預測價值

郭慶宏 唐龍 馮啟凡

[摘要] 目的 探討紅細胞體積分布寬度（RDW）對急性失代償射血分數保留心力衰竭（HFpEF）患者預后的預測價值。方法 選擇2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民醫院收治的急性失代償HFpEF患者129例，檢測入院RDW水平，隨訪12個月，根據隨訪期間急性心力衰竭相關死亡和再住院情況將患者分為預后良好組和預后不良組。比較兩組基線資料，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析RDW預測急性失代償HFpEF患者預后的價值。 結果 121例患者完成隨訪，預后不良組37例，預后良好組84例。兩組的年齡、原發性高血壓占比、糖尿病占比、心房顫動病史、美國紐約心臟病協會（NYHA）分級及肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白I、RDW水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。多元logistic回歸分析結果顯示：房顫病史（OR = 1.865，95%CI：1.325～12.592）、NYHA分級（OR = 1.536，95%CI：1.205～10.628）、RDW（OR = 2.298，95%CI：1.406～16.274）與急性失代償HFpEF患者不良預后相關（均P < 0.01）。ROC分析結果顯示：RDW預測急性失代償HFpEF預后的最佳截斷值為15%，曲線下面積為0.724，敏感度為72.97%，特異度為66.67%。結論 RDW上升與急性失代償HFpEF患者不良預后密切相關，RDW可作為預測急性失代償HFpEF患者預后的輔助指標。

[關鍵詞] 紅細胞體積分布寬度;射血分數保留心力衰竭;預后;預測價值

[中圖分類號] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0020-05

[Abstract] Objective To explore prognostic value of red blood cell distribution width （RDW） in patients with acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）. Methods One hundred and twenty-nine patients with acute decompensated HFpEF admitted to People′s Hospital of Xuancheng City from January 2014 to December 2018 were selected. RDW level on admission was measured and followed up for 12 months. Patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to the death and re-hospitalization of acute heart failure during the follow-up period. Clinical baseline of two groups was compared， and the value of RDW in predicting the prognosis of acute decompensated HFpEF patients was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Results One hundred and twenty-one patients were followed up， 37 cases in poor prognosis and 84 cases in good prognosis. The age， the proportion of essential hypertension， the proportion of diabetes， atrial fibrillation， New York Heart Disease Association （NYHA） grade， creatinine， alanine aminotransferase， troponin I and RDW levels between two groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the history of atrial fibrillation （OR = 1.865， 95%CI： 1.325-12.592）， NYHA grade （OR = 1.536， 95%CI： 1.205-10.628） and RDW （OR = 2.298， 95%CI： 1.406-16.274） were related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF （all P < 0.01）. ROC analysis results showed that RDW predicted acute decompensated HFpEF prognosis with the best cut-off value of 15%， the area under the curve was 0.724， the sensitivity was 72.97%， and the specificity was 66.67%. Conclusion The rise of RDW is closely related to the poor prognosis of acute decompensated HFpEF patients. RDW can be used as an auxiliary index to predict the prognosis of acute decompensated HFpEF patients.

[Key words] Red blood cell volume distribution width; Heart failure with preserved ejection fraction; Prognosis; Predictive value

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病等各類心血管疾病患者中發病率高，死亡率高[1]。約60%的心力衰竭患者是射血分數保留心力衰竭（HFpEF），HFpEF與心力衰竭患者具有同樣的臨床癥狀，但左室射血分數（LVEF）接近正常或在正常范圍內[2]。HFpEF患者即便LVEF正常，但同樣存在嚴重心室收縮功能不全，其死亡率同LVEF降低心力衰竭患者相似，且臨床治療更為棘手，尚無特效藥物[3]。因此尋找能預測HFpEF患者預后的指標對危險分層、治療指導、延長患者生存時間有重要意義。紅細胞體積分布寬度（RDW）是反映紅細胞體積異質性的定量指標，近年來，國內外研究證實RDW與心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等疾病預后有關[4-5]。因此。本研究擬探討RDW與急性失代償HFpEF患者預后的關系，為急性失代償HFpEF預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2018年12月安徽省宣城市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的129例急性失代償HFpEF患者，納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標準;②美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級;③LVEF≥50%。排除標準：①先天性心臟病、風濕性心臟病、重度心臟瓣膜病、心包病變等器質性心臟病;②急性冠脈綜合征、嚴重高血壓病;③合并其他嚴重內科疾病，如慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、肝硬化等;④合并血液系統疾病、免疫性疾病、肝腎功能不全;⑤近6個月接受心臟手術。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者性別、年齡、血壓、用藥情況、NYHA分級、基礎疾病（糖尿病、原發性高血壓、高脂血癥）、吸煙史、飲酒史、既往病史（慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死、腦血管病史、血運重建史、心房顫動病史）。實驗室指標：入院后48 h內采集空腹靜脈血5～10 mL，羅氏Modular全自動生化分析儀（羅氏診斷公司，型號：ISE-P-E）檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。強生血糖儀（美國強生，型號：GM505CAC）測定末梢血空腹血糖（FPG），放射免疫法測定肌鈣蛋白I（cTnI）。希森美康XN-1000全自動血細胞分析儀（日本Sysmex公司）檢測RDW水平。超聲心動圖：入院后48 h內完善超聲心動圖檢查，選用美國GE Vivid E9心臟超聲診斷儀（美國通用電氣公司），三維矩陣探頭頻率1.5～3.5 MHz，測量LVEF、左心房內徑（LAD）、舒張末期左心室內徑（LVEDD）。

1.3 隨訪

所有患者均接受定期復查和電話隨訪，隨訪時間截止至出院后12個月，統計隨訪期間終點事件發生情況，包括急性心力衰竭復發導致的死亡和再住院情況[7]，急性心力衰竭定義為急性心臟病變導致的新發心力衰竭[6]。將發生終點事件患者歸為預后不良組，未發生終點事件患者歸為預后良好組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。多元logistic回歸分析影響急性失代償HFpEF患者預后的危險因素。受試者操作特征（ROC）曲線分析RDW預測急性失代償HFpEF患者預后的價值。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同預后急性失代償HFpEF患者基線資料比較

121例患者完成隨訪，預后不良37例，其中急性心力衰竭死亡6例（16.22%），再住院31例（83.78%）。預后良好84例。兩組的年齡、原發性高血壓占比、糖尿病占比、心房顫動病史、NYHA分級及Cr、ALT、cTnI、RDW水平比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組性別、吸煙史、飲酒史、高脂血癥占比、慢性阻塞性肺疾病占比、腦血管病史、陳舊性心肌梗死病史、血運重建史、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、LAD、LVEDD、LVEF、用藥情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 影響急性失代償HFpEF患者預后的因素分析

以急性失代償HFpEF患者隨訪期間急性心力衰竭相關死亡和再住院發生情況（0=否，1=是）為因變量，納入年齡（連續性變量），原發性高血壓（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、心房顫動病史（是=1，否=0）、NYHA分級（Ⅲ級=1，Ⅳ級=2），Cr（連續性變量）、ALT（連續性變量）、cTnI（連續性變量）、RDW（連續性變量）為自變量，建立logistic多元回歸方程，排除無關項目，最終心房顫動病史、NYHA分級、RDW與HFpEF患者隨訪期間不良預后有關（P < 0.01）。見表2。

2.3 RDW對急性失代償HFpEF患者預后的預測價值

ROC分析RDW預測急性失代償HFpEF患者預后的曲線下面積為（AUC）為0.724（95%CI：0.636～0.812，P = 0.000），最佳截斷值為15%，該界值下診斷HFpEF患者預后的敏感度為72.97%，特異度為66.67%。見圖1。

3 討論

HFpEF好發于老年人，并伴有高血壓病、糖尿病、貧血、肥胖等基礎疾病，是嚴重影響中老年人健康和生命安全的疾病。雖然HFpEF患者射血分數偏高，但是超聲心動圖檢查顯示HFpEF患者同LVEF降低心力衰竭患者左室收縮功能儲備類似[8]，而且HFpEF發病機制與LVEF降低心力衰竭相比更具有異質性，更為復雜，主要與心室舒張功能障礙有關[9]。與LVEF降低心力衰竭患者相比，HFpEF的臨床治療并未取得同樣的療效，反而病死率可能更高，因此HFpEF患者預后預測逐漸引起醫學界關注。

RDW是一種容易獲得的生物標志物，隨著細胞因子激活、鐵動員受損和血紅蛋白水平降低而增加，是診斷貧血，評估貧血程度的主要指標。既往研究證實，RDW異常與貧血、感染、過敏性紫癜、代謝綜合征、自身免疫性疾病等有關[10-12]。近年來研究顯示，RDW水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭等心血管疾病預后均存在密切關系[4，13-18]。RDW影響HFpEF患者預后的應用報道較少，本研究不良預后患者RDW水平明顯高于預后良好患者，說明RDW與HFpEF患者預后有關。logistic回歸分析結果顯示，RDW升高是HFpEF患者不良預后的獨立危險因素，RDW增加1%，HFpEF患者2.298倍急性心力衰竭死亡和再住院風險。高水平RDW導致HFpEF患者不良預后的機制尚不清楚，可能與RDW隨著紅細胞無效產生、破壞增加、紅細胞輸注增加而變化有關，是反映貧血的敏感指標，而貧血是心力衰竭死亡的一個強有力預測因素[19]，因此RDW與HFpEF患者預后存在密不可分的關系。其次，RDW升高與炎癥反應有關，而炎癥反應與HFpEF疾病進展風險增加相關[20]。炎癥反應可增加紅細胞異質性，抑制骨髓造血功能，導致促紅細胞生長素合成減少，鐵代謝紊亂，骨髓生成大量幼稚紅細胞，引起外周血RDW增高，RDW升高可引起紅細胞變形性降低，微循環障礙，導致機體缺氧，最終加快心力衰竭進程。Imai等[21]同樣發現高水平RDW患者全因和非心源性死亡率明顯增高，RDW水平與HFpEF患者全因和非心源性死亡獨立相關。Sotiropoulos等[22]報道顯示，LVEF降低的急性心力衰竭患者中不同RDW水平者全因死亡率無明顯差異，HFpEF患者入院12個月后全因死亡率隨著RDW的增高而增加。以上結果證實，RDW與HFpEF患者預后有關，可作為HFpEF患者不良預后的警示指標。本研究logistic回歸分析結果顯示，心房顫動病史、NYHA分級與HFpEF患者不良預后有關，心房顫動是HFpEF高危因素，也是HFpEF疾病進展過程中的主要并發癥之一，兩種病理過程同時存在顯著增加不良心血管事件的發生風險[23]，因此合并房顫病史的HFpEF患者發生死亡的風險更大。NYHA Ⅳ級HFpEF患者心臟儲備功能更差，再次發生急性心力衰竭風險更大，提示臨床應重視RDW升高、心房顫動、NYHA Ⅳ級HFpEF患者，做好預防工作，降低不良預后的發生率。

本研究中，ROC分析RDW預測HFpEF患者預后的最佳截斷值為15%，敏感度為72.97%，特異度為66.67%，AUC達0.724，提示RDW預測HFpEF患者預后具有一定的準確性。Imai等[21]報道顯示，將RDW預測HFpEF患者全因和非心源性死亡的截止值為15.2%，RDW評估提高對HFpEF患者預后的預測價值。以上結果提示，RDW可為HFpEF患者危險分層和預后預測提供新的思路和方法，不足之處在于未動態監測RDW水平，因此其預測HFpEF患者預后的最佳時間窗尚待進一步研究加以探討。

綜上，RDW水平升高與HFpEF患者不良預后的發生密切相關，RDW可較為準確地預測HFpEF患者預后，在HFpEF危險分層管理中具有較高的應用價值。

[參考文獻]

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