林毅教授辨治乳腺癌相關性失眠臨床經驗

王海珠　陳梅蘭　鐘少文　司徒紅林

[摘要] 失眠往往貫穿乳腺癌疾病的始終，對患者的日常生活影響至深。林毅教授通過長期臨床實踐發現乳腺癌相關性失眠患者多出現肝郁脾虛的征象，將其病因病機歸納為肝失疏泄、脾氣虛弱，主要證型分為肝郁氣滯證、肝血不足證和脾虛證，治療當以疏肝養血健脾為主，在遣方用藥上重視辨病與辨證相結合，根據乳腺癌分子分型和圍術期、圍化療期、圍放療期及鞏固期的分期治療特點辨證施治;并倡導心藥并舉，配合生活飲食調理和精神調攝，治療乳腺癌相關性失眠臨床效果顯著。

[關鍵詞] 乳腺癌;失眠;心藥并舉;名醫經驗;林毅

[中圖分類號] R246.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0150-04

Professor Lin Yi′s clinical experience in treating breast cancer related insomnia

WANG Haizhu1 ? CHEN Meilan1 ? ZHONG Shaowen2? ?SITU Honglin2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510405， China; 2.Department of Breast Disease， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510120， China

[Abstract] Insomnia occurs throughout the breast cancer and has a profound impact on patients′ daily life. According to her long-term clinical practice， professor Lin Yi has found that patients with breast cancer-related insomnia usually have signs of liver stagnation and spleen deficiency. She summarized its etiology and pathogenesis as liver not freely distributing as well as spleen qi deficiency. The primary syndromes of insomnia include liver depression and qi stagnation pattern， liver blood deficiency pattern and spleen deficiency pattern. The main treatment should be soothing liver， tonifying blood and invigorating spleen. In prescription and medication， professor Lin Yi attaches importance to the connection of disease differentiation and syndrome differentiation and emphasizes the molecular classification and the characteristic of staged treatment， which are divided into perioperative period， peri-chemotherapy period， peri-radiotherapy period and consolidation period. It is advocated to develop mind and medication simultaneously， coordinating with life and mental adjustment. The therapeutic effect of breast cancer-related insomnia is significant.

[Key words] Breast cancer; Insomnia; Develop mind and medication simultaneously; Famous doctor′s experience; Lin Yi

據2018年全球癌癥數據[1]顯示，乳腺癌高居全球女性癌癥發病率和死亡率首位，分別為24.2%和15.0%，嚴重威脅女性的健康。在乳腺癌患者中，出現失眠的患者更是高達20%～70%[2]。失眠是以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特點的睡眠障礙[3]，屬于中醫“不寐”“不得臥”等范疇，與乳腺癌發病和預后呈正相關[4]。持續的失眠會加劇癌癥患者疲勞和抑郁癥狀，影響其生存[5]。乳腺癌相關性失眠的西醫治療包括藥物治療和非藥物治療[6]。心理認知療法、瑜伽等非藥物治療效果顯著且副作用小[7]，但因多種因素未能在我國普及，目前仍是以藥物治療為主[8]。但藥物治療存在長期依賴性、認知功能損害等不良反應[9]。研究顯示[10]，中醫藥治療乳腺癌相關性失眠療效明顯，不良反應又少，值得進一步推廣。

林毅教授是首屆全國名中醫，國家中醫藥管理局乳腺病重點專科學術帶頭人，從業50余載，學驗俱豐。林毅教授獨辟蹊徑，運用臟腑辨證法，充分結合乳腺癌患者發病和治療特點，在乳腺癌相關性失眠治療方面獨具匠心。筆者有幸跟師學習多年，獲益匪淺，茲總結如下：

1 病因病機

乳腺癌屬于中醫學“乳巖”的范疇，其病名最早見于《婦人大全良方》[11]，曰：“初起內結小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，崢巖崩破如熟石榴，或內潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖。”《格致余論·乳硬論》[12]云：“憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，……名曰乳巖。”均闡明了乳腺癌肝郁脾虛的病因病機，揭示了乳腺癌患者長年焦慮抑郁的特點。宋代邵康《能寐吟》[13]：“大驚不寐，大憂不寐。大傷不寐，大病不寐。”《類證治裁·不寐》[14]云：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”指出了乳腺癌患者因肝氣郁滯，七情過極，脾虛而導致不寐。林毅教授認為，乳腺癌相關性失眠患者因情志不遂，加之手術、化療、放療和內分泌治療等癌癥系統治療使臟腑受損，導致肝氣郁滯，耗傷肝血，并因思慮過多傷脾，脾氣虛弱而出現失眠，將其主要病因病機歸納為肝失疏泄、脾氣虛弱。

1.1 肝失疏泄

《臨證指南醫案》[15]提出“女子以肝為先天”。乳房為肝經循行之處，肝失疏泄，氣滯、痰凝、血瘀等病理產物出現導致乳腺癌，并上擾神明而致失眠，故乳腺癌患者失眠的病機當以肝郁首當其沖[16]。《癥因脈治·內傷不得臥》[17]云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯;或盡力謀慮，肝血所傷。肝藏血，陽火擾動血室，則夜不寧矣。”肝乃情志之臟，藏血，主疏泄，肝血充足，血脈和利，精神乃治;血舍魂，《黃帝內經》[18]云：“隨神往來者謂之魂。”“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。”若肝失疏泄或肝血不足，導致肝不藏魂則會出現夜寐不安[19]。

1.2 脾氣虛弱

《景岳全書·不寐》曰：“勞倦思慮太過，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”[20]乳腺癌患者因思慮太過傷脾或乳腺癌手術和放化療等耗傷脾氣，脾胃相表里，脾氣虧虛，胃氣亦虛。脾胃為氣機升降之樞紐，若脾胃功能失常，脾不能升清，胃氣不降，上犯于腦，腦為元神之府，主宰人身之寤寐，元神受擾，則出現不寐。《素問·逆調論》[18]中岐伯曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，陽明者，胃脈也，胃者六府之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”《下經》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”腦腸軸理論便是“胃不和則臥不安”的現代闡述。胃腸道與大腦之間有著密切的聯系，它們通過腸道菌群、免疫、內分泌和神經系統相互影響，形成腦腸軸[21]。腸道菌群是其核心部分，乳腺癌會導致腸道菌群失調[22]，菌群豐富程度降低，進而影響大腦的行為和認知，出現失眠、抑郁焦慮等精神問題[23]。林毅教授結合現代腦腸軸理論，認為乳腺癌相關性失眠的發病與脾虛關系密切，基本病機為脾虛失于運化，胃氣虛不能潛降，神失安寧，故而失眠。綜上可知，林毅教授認為乳腺癌相關性失眠的主要病機為肝失疏泄、脾氣虛弱，病位在肝脾。

2 辨證施治

林毅教授高度重視治肝在乳腺癌相關性失眠中的作用，她提出的“六郁治乳”思想靈活運用于其中，并強調要“不離乎肝，不止于肝”的觀點[24]。肝與脾關系密切，常常相互影響，故在治療中要注意兼顧脾胃，體現了林毅教授“不止于肝”的思想。結合乳腺癌相關性失眠的病機，治療上當以疏肝健脾為法。常見的證型為肝郁氣滯證、肝血不足證和脾虛證。

2.1 肝郁氣滯證

氣機不暢是影響乳腺癌患者睡眠的重要因素，嚴重影響患者生活質量和乳腺癌的發生、發展。肝郁氣滯證一般以情志焦慮抑郁、胸脅及乳房等肝經循行的部位脹痛為主。癥見：入睡困難，尤以精神緊張抑郁或性情煩躁時加重，胸悶，脅肋部脹痛，喜太息，脘腹悶痛，大便不暢，小便調，舌淡，苔薄白，脈弦。治以疏肝理氣解郁為法，方選柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、郁金15 g、青皮10 g、香附15 g、厚樸15 g、赤芍15 g、白術30 g、枳殼10 g、川芎15 g、甘草10 g。

2.2 肝血不足證

《外臺秘要》[25]云：“百病之后，虛勞煩擾，不得眠臥。”乳腺癌患者因肝郁化火致肝血虧虛，虛熱擾神，魂不安藏，故而不寐，癥見：虛煩失眠，難以入睡，心悸不安，咽干口渴，舌紅，苔薄，脈弦細，治以養血安神，清熱除煩為法，方用酸棗仁湯加減。林毅教授認為該類患者常因疾病對生活和社交等影響出現害怕、焦慮等心神不安的表現，故常加予龍骨、珍珠母、磁石重鎮安神，并輔以理氣寧心安神藥物。常用藥：酸棗仁30 g、川芎15 g、知母10 g、茯神20 g、珍珠母30 g（先煎）、蜜遠志15 g、五味子15 g、龍齒30 g（先煎）、柏子仁15 g、合歡花15 g、夜交藤30 g、甘草10 g。

2.3 脾虛證

脾虛運化失健，輸布精微乏力，致水濕內生;食入不運，消化遲緩，其病在脾，脾病常易傷及于胃，胃氣不和而致失眠。癥見：失眠多夢，眠淺易醒，精神萎靡，脘腹脹悶，納欠佳，大便溏瀉或便秘，四肢乏力，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈緩弱。治以健脾為法，方選參苓白術散加減：黨參15 g、茯苓15 g、白術30 g、桔梗10 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g（打碎后下）、甘草10 g、陳皮15 g、山藥15 g、扁豆15 g、炒麥芽20 g、炒稻芽20 g。

在從脾治療乳腺癌相關性失眠患者時，林毅教授尤其重視調理脾胃之氣機，通腑行氣，常佐予枳殼為通用，利腸胃;枳實破氣消積導滯;萊菔子順氣開郁，消脹除滿;厚樸行氣消積等，使得胃氣下降，腑氣得通;陳皮、雞內金、炒麥芽、炒稻芽等理氣消食。

3 病證結合

林毅教授在臨床治療中還重視辨病和辨證相結合的整體治療觀念。乳腺癌相關性失眠與乳腺癌疾病特點息息相關，應當結合乳腺癌分子分型及圍術期、圍化療期、圍放療期和鞏固期4期的分期[26]治療特點辨證施治。手術傷筋動血易致氣血兩虛，加予歸脾湯益氣養血;化療易致脾胃不和，加予香砂六君子湯健脾和胃;放療火毒易灼傷津液出現氣陰兩虛，治療當加予沙參麥冬湯或百合固金湯益氣養陰;內分泌治療期間患者常出現潮熱盜汗、腰膝酸軟、耳鳴等腎陰虧虛的癥狀，故治療加予六味地黃丸或左歸丸滋腎補陰。

4 生活調攝

林毅教授倡導心藥并舉，養護并重。在藥物治療基礎上，還應當注重生活飲食調理和精神調攝。林毅教授根據十二經絡循行規律制定生活作息時間表，倡導守時健康理念，注重均衡飲食，結合中醫經絡理論，指導患者在11：00至13：00時拍打腋下和肘窩，并按壓少沖、神門、通里等心經穴位寧心安神助眠;21：00至23：00時以艾葉30 g、花椒50 g等溫通之品煮水沐足，條暢三焦氣機，輔助睡眠。此外，林毅教授強調精神心態調整尤為重要，正如《黃帝內經》[18]云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”林毅教授常教導患者要保持積極樂觀的心態，舒暢的心情，盡量避免不良因素刺激;要重塑信心，笑對生活;規律作息，合理飲食;倡導適當運動。林毅教授創制的“女性養生導引功”，通過運動肢體及條暢情志的練習，以疏通經絡，調整臟腑，安神助眠，強身健體，正如華佗所云：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不能生。”

5 驗案舉隅

5.1 病案1

患者，女，38歲，2018年12月在廣東省中醫院行右乳癌保乳術，術后病理：右乳黏液癌，層粘連蛋白（LN）（-），雌激素受體（ER）（90%），孕激素受體（PR）（90%），Her-2（-），Ki-67（15%），2019年4月完成放療，現行法樂通內分泌治療中。患者因失眠3個月于2019年9月2日來就診，刻下癥見：失眠，難以入睡，眠淺易醒，精神疲倦，焦慮，心悸，盜汗，咽干口渴欲飲，納差，大便干結，1～2 d一行，小便調，舌紅，苔薄黃，脈弦細。辨為肝血不足，虛熱內擾證;治以養血安神，清熱除煩;擬方酸棗仁湯加減：酸棗仁30 g、川芎15 g、知母10 g、甘草10 g、茯神20 g、合歡花15 g、夜交藤30 g、珍珠母30 g（先煎）、磁石30 g（先煎）、柏子仁15 g、蜜遠志15 g、白術30 g。14劑，每日1劑，水煎服。配合心經穴位按壓和晚上沐足。2019年9月16日復診患者訴失眠改善，納差好轉，心情較前舒暢，大便通暢，1～2次/d，質軟成形，仍有盜汗，觀舌淡紅，苔薄白，脈弦細，原方白術減至15 g，加入五味子15 g，繼服14劑。患者三診時訴睡眠較前明顯好轉，每晚可熟睡5～6 h，盜汗改善，二便調，囑其繼服14劑鞏固療效。

按語：本乳腺癌患者為青年女性，平素工作壓力較大，情緒焦慮，氣機郁結，肝失疏泄，肝血不足不能藏魂而出現失眠;氣機不暢，脾胃受損、大腸傳導失常，故出現納差、大便不暢;盜汗、心悸均為虛熱內擾的表現;故治以養血安神、清熱除煩為主，擬方酸棗仁湯加減。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之。”[27]主治肝血不足，陰虛內熱。方中用酸棗仁養血安神，川芎調血疏肝，知母滋陰清熱，甘草和中緩急，珍珠母、磁石重鎮安神，蜜遠志、茯神、合歡花、夜交藤理氣養血安神，白術健脾益氣，五味子斂陰止汗，柏子仁養心安神、潤腸通便。全方共奏養肝血、理氣除煩、寧心安神之功。

5.2 病案2

患者，女，49歲，2018年1月于外院行右乳癌改良根治術，術后病理診斷為右乳浸潤性導管癌，T2N0M0;免疫組化：ER（<1%），PR（-），Her-2（-），Ki-67（80%），2018年8月完成化療。2019年1月3日患者至廣東省中醫院就診，訴眠差，難以入睡，多夢，夜間易醒，每晚睡2～3 h，精神疲倦，乏力，脘腹脹滿，不欲飲食，大便溏瀉，面色萎黃，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，舌下脈絡略有青紫，脈緩弱。中醫診斷為不寐，證屬脾虛濕困。方用參苓白術散加減：白花蛇舌草20 g、薏苡仁30 g、莪術15 g、五指毛桃20 g、山藥20 g、茯苓15 g、白術30 g、砂仁10 g（打碎后下）、桔梗10 g、陳皮15 g、黃芪30 g、紅曲6 g、合歡花15 g、夜交藤30 g。14劑，日1劑，水煎服。并囑患者保持心情愉悅，適當參加一些休閑活動，配合晚上沐足和穴位按壓，如照海、太沖、涌泉、三陰交等穴位。

2019年1月17日復診，患者訴睡眠較前改善，可0.5 h內入睡，疲倦乏力減輕，仍有腹脹，舌象同前，舌下脈絡無明顯曲張，上方去紅曲，加炒萊菔子15 g、炒麥芽15 g、炒稻芽15 g，繼服14劑。

2019年1月31日三診，患者訴睡眠明顯好轉，每晚可睡6 h，乏力、腹脹緩解，大便通暢，2次/d。守方14劑。后患者規律門診就診，訴睡眠基本正常，余癥狀消失。

按語：該患者為三陰型乳腺癌，術后完成化療，由于患者激素受體陰性無需內分泌治療，林毅教授認為該類患者在鞏固期應當注重提高免疫力。患者經手術、化療等治療后脾胃受損，氣血不足，心神失養故而失眠;氣血虛弱，不能濡養經脈而出現疲倦乏力、面色萎黃;脾胃運化失常，水濕內停而出現脘腹脹滿、大便溏瀉。舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，舌下脈絡略有青紫，脈細緩均為脾虛濕困之征象。故選方用參苓白術散加減。觀患者舌象，考慮痰濕較重，故棄用黨參，改予五指毛桃健脾行氣祛濕。方中以黃芪、山藥、白術健脾益氣，顧護后天;砂仁醒脾和胃，陳皮化痰燥濕，桔梗宣肺利氣，合歡花、夜交藤寧心安神以助睡眠，白花蛇舌草、薏苡仁、莪術抗腫瘤治療，驅邪外出;舌下脈絡增粗為血瘀，予紅曲健脾活血化瘀。14劑后患者失眠改善，大便調，仍有腹脹，納差，為氣虛濕困脾胃，胃失和降，氣機不暢，故用上方去紅曲，加炒麥芽、炒稻芽、萊菔子行氣開胃健脾。14劑后患者失眠好轉，納可，諸癥好轉。繼續追蹤隨訪，患者訴失眠已愈，乳腺癌未見復發轉移。

6 小結

乳腺癌相關性失眠是臨床常見癥狀之一，長期失眠會嚴重影響患者生活質量。乳腺癌患者大多都伴有情緒焦慮抑郁的情況，研究調查發現，乳腺癌患者焦慮和抑郁的患病率分別為21.1%和34.4%[28]，這些患者中約90%出現睡眠障礙[29]。情志過極易致臟腑功能失調，引發失眠。《四圣心源》[30]云：“凡病之起，無不因于木氣之郁。”情志異常波動多緣于肝氣郁滯[31]。故林毅教授認為，肝郁是乳腺癌相關性失眠的病因病機之首。肝郁易乘脾，加之乳腺癌綜合治療使脾胃功能受損，化源失司，神明受擾，容易失眠。林毅教授總結自身長期臨床治療經驗，認為乳腺癌相關性失眠與肝脾密切相關，故在治療時要注重疏肝、補肝，健脾。乳腺癌相關性失眠是一種全身性疾病，林毅教授在辨病和辨證相結合的整體觀念指導下，根據乳腺癌激素受體情況和乳腺癌分期治療特點，防治并重，圍繞肝脾辨證施治，并針對患者個體化遣方用藥，結合對患者的心理疏導和飲食生活指導，強調心藥并舉、保持良好的心態，囑咐患者適當加強運動，配合女性導引功進行治療，在治療乳腺癌相關性失眠方面經驗豐富，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2019-12-26）

[基金項目] 林毅全國名中醫傳承工作室建設項目;國家重點研發計劃項目（2018YFC1704102）。

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