Allgower-Donati縫合法對跟骨骨折術后切口愈合的影響

周曉東　張維龍　李軍

[摘要] 目的 分析兩種不同的縫合方法對跟骨骨折術后切口愈合的影響。 方法 選取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民醫院行骨折切開復位內固定的62例跟骨骨折患者，根據切口縫合方法不同分為實驗組（31例）和對照組（31例），實驗組采用Allgower-Donati縫合法，對照組采用間斷垂直褥式縫合法。比較兩組患者的手術時間、切口縫合時間、切口周圍皮膚炎癥反應面積、切口皮膚溫度差值和切口愈合情況。 結果 兩組患者均順利完成手術，實驗組切口縫合時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。實驗組切口周圍皮膚炎癥反應面積顯著小于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者切口皮膚溫度差值時間和組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。其中，實驗組與對照組術后第3天切口皮膚溫度差值低于術后第1、2天，且術后第2天低于術后第1天，差異有統計學意義（P < 0.05）;術后第2、3天實驗組皮膚溫度差值均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者并發癥發病率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 相對傳統的垂直褥式縫合法，應用Allgower-Donati縫合法處理的跟骨骨折患者“L”形切口，切口縫合時間更短，切口周圍皮膚炎癥反應面積更小，值得推廣。

[關鍵詞] 跟骨;骨折;內固定;并發癥;縫合技術

[中圖分類號] R195.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0008-04

Effect of Allgower-Donati addition method on the initial healing of calcaneal fracture

ZHOU Xiongdong1 ? ZHANG Weilong1 ? LI Jun2

1.Department of Orthopaedics， Jieshou City People Hospital， Anhui Province， Jieshou ? 236500， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second Hospital of Anhui Medical University， Anhui Province， Hefei ? 230601， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of two different suture methods on the healing of incisions after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 62 patients with calcaneal fractures who underwent open reduction and internal fixation at Jieshou City People Hospital from January 2015 to December 2018 were selected. According to different incision suture methods， they were divided into experimental group （31 cases） and control group （31 cases）. The experimental group was used Allgower-Donati suture， while the control group was used intermittent vertical mattress suture. The operation time， incision suture time， inflammatory reaction area of the skin around the incision， the differences in incision skin temperature and the healing of the incision were compared between the two groups. Results Both groups of patients successfully completed the operation. The incision suture time of the experimental group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The inflammation reaction area of the skin around the incision in the experimental group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The differences in incision skin temperature between the two groups were statistically significant in different time and between groups （P < 0.05）. Among them， the differences in incision skin temperature between the experimental group and the control group on the third day after surgery were lower than those on the first and second days after surgery， while the difference on the second day after surgery was lower than that on the first day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）; the differences in skin temperature of the experimental group were lower than those of the control group on the second and third day after surgery， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with the traditional vertical mattress suture method， the Allgower-Donati suture method is used to treat the “L”-shaped incision in patients with calcaneal fractures. The incision suture time is shorter and the area of skin inflammation around the incision is smaller. It is worthy of promotion.

[Key words] Calcaneus; Fracture; Internal fixation; Complications; Suture techniques

跟骨骨折的發生約占全身骨折的2%，好發于20～39歲[1-2]。治療跟骨骨折的手術入路有很多，以外側“L”形切口入路最為經典，但跟骨外側的軟組織血供較差，而手術操作進一步破壞了血供。因此，術后發生切口并發癥的風險較高，甚至高達37%[3-5]。因此，如何有效降低跟骨切口并發癥的發生率已成為骨科醫生亟待解決問題之一。研究者嘗試使用不同的縫合方法來減少切口并發癥的發生，Allgower-Donati縫合法已在動物實驗中得到證實，主要優點是在保持足夠切口張力的基礎上，減少對切口皮膚血供的影響，有利于切口的愈合，被AO指南所推薦，理論上可以減少切口的并發癥發生率[6-9]。本研究旨在比較Allgower-Donati縫合法和垂直褥式縫合法對跟骨骨折術后切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月在安徽省界首市人民醫院（以下簡稱“我院”）行骨折切開復位內固定的跟骨骨折患者62例，根據切口縫合方式不同分為實驗組和對照組。其中，實驗組31例，采用Allgower-Donati縫合法;對照組31例，采用間斷垂直褥式縫合法。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經過我院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

納入標準：①結合病史、查體和影像學資料，確診為跟骨骨折;②Sanders CT分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型[10-11];③閉合性跟骨骨折。排除標準：①合并其他下肢骨折;②合并嚴重的血管、神經或者肌腱損傷;③陳舊性骨折。

1.2 方法

全身麻醉成功后，患者取側臥位，術野消毒，采用標準的跟骨外側“L”形切口，復位移位的骨折塊并使用克氏針臨時固定，放置合適大小跟骨鈦板，透視見復位和內固定位置均滿意，用大量生理鹽水沖洗。術后切口常規放置引流管引流，先采用可吸收縫線間斷縫合深筋膜，再采用不同方法縫合皮膚。①實驗組：采用Allgower-Donati縫合法;②對照組：采用間斷垂直褥式縫合法[12]。見圖1?？p合完畢，松止血帶，使用敷料加壓包扎。術后抬高患肢，予以低分子肝素鈉常規抗凝，預防性使用抗生素1 d。術后囑患者積極主動進行下肢關節功能鍛煉，積極預防下肢靜脈血栓形成。術后2周根據切口愈合情況拆線，必要時可延遲拆線。全部手術由同組醫生完成，使用的跟骨鈦板由武漢德骼拜爾公司提供。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間和切口縫合時間 ?從手術開始至手術結束的時間為手術時間，從開始縫合至切口縫合完畢的時間為切口縫合時間。

1.3.2 切口周圍皮膚炎癥反應面積 ?術后14 d，記錄切口周圍皮膚發黑、糜爛或結痂區域的面積[9]，具體的測量方法可以參考Liu等[13]心電圖紙記錄法。

1.3.3 切口皮膚溫度差值 ?在術后第1、2、3天均換藥處理，用紅外線溫度測量儀測量“L”形切口線轉角近側1 cm處皮膚溫度數值，同時測定對側足跟相同部位皮膚的表面溫度，記錄對側皮溫減去患側皮溫后所得的差值。

1.3.4 切口愈合情況 ?記錄兩組患者術后切口淺表感染、皮緣壞死、切口不愈合、鋼板外露和其他并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析;計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及切口縫合時間比較

兩組患者均順利完成手術，實驗組切口縫合時間短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者切口周圍皮膚炎癥反應面積比較

實驗組切口周圍皮膚炎癥反應面積[（17.45±6.91）mm2]顯著小于對照組[（24.48±10.88）mm2]，差異有統計學意義（t = 3.04，P < 0.05）。

2.3 兩組患者切口皮膚溫度差值比較

兩組患者切口皮膚溫度差值在時間和組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：實驗組與對照組術后第3天切口皮膚溫度差值低于術后第1、2天，且術后第2天低于術后第1天，差異有統計學意義（P < 0.05）;組間比較：術后第l天，兩組患者皮膚溫度差值比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后第2、3天實驗組皮膚溫度差值均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者切口愈合情況比較

實驗組切口淺表感染1例，經加強換藥和延長抗生素使用時間后愈合;切口皮緣壞死1例，經加強換藥和紅外線照射后愈合，并發癥發生率為6.45%（2/31）。對照組切口皮緣壞死2例，經加強換藥和紅外線照射后愈合，切口不愈合3例，均發生在“L”形切口轉角處，其中1例未發生感染，經反復換藥和重新縫合后愈合;另外2例均發生深部感染，經清創、去除內固定和VSD處理后，進行皮瓣轉移治療后愈合，并發癥發生率為16.13%（5/31）。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2 = 1.45，P > 0.05）。

3 討論

SandersⅠ型跟骨骨折多采用保守治療就能達到較為理想的效果，SandersⅡ、Ⅲ或Ⅳ型多采用切開復位內固定術，本研究也正基于此，僅納入Sanders Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型的跟骨骨折[14-16]。跗骨竇切口治療跟骨骨折的創傷小，但暴露受限，且學習曲線較長，不利于在基層醫院開展[17-18]。跟骨外側“L”形切口入路最為經典，但軟組織并發癥發生率較高[19-21]。

國內外均有學者嘗試使用不同的縫合方法來降低切口并發癥的發生率，但臨床研究較少。動物實驗顯示[7]，相對于垂直褥式縫合、水平褥式縫合和普通縫合法，在同等張力下Allgower-Donati縫合法對傷口血供影響更小。對30例踝部骨折患者進行對照研究，定量比較垂直褥式縫合法與Allgower-Donati縫合法對踝部骨折切口周圍血管灌注的影響，平均隨訪4.7個月。結果發現[21]，Allgower-Donati縫合法可以顯著提高切口周圍血管灌注。理論上講，Allgower-Donati縫合技術可以提高切口的愈合能力，減少切口并發癥的發生。

本研究提示，相對傳統的垂直褥式縫合法，應用Allgower-Donati縫合法的跟骨骨折患者切口周圍皮膚炎性反應面積更小，術后皮膚溫度差值更低，總體的并發癥發生率也更低，盡管并發癥的發生率差異無統計學意義（P > 0.05），這可能與本研究的樣本量偏小有關。此外，實驗組雖有2例患者出現了切口并發癥，但不需要再次手術就康復了;而對照組卻有3例患者需要再次手術治療，其中2例進行了皮瓣轉移手術，給患者帶來極大的痛苦。分析對照組2例深部感染患者，考慮是軟組組創傷嚴重，消腫時間不足。也可能與本研究采用的垂直褥式縫合法有關，垂直褥式緊密縫合的切口在術后出現水腫，會加重局部的血運損傷，從而導致最終的感染和皮瓣壞死。本研究結果中，跟骨外側切口應用Allgower-Donati縫合法的縫合時間，與既往研究報道較為一致[8]，顯著低于間斷垂直褥式縫合法，可能是因為Allgower-Donati縫合法縮短1次出針及縫合時間，加快縫合速度。提示Allgower-Donati縫合法不僅可以保護切口血供，促進切口更好地愈合，還可以縮短手術時間，進一步減少手術對切口的激惹。

對于跟骨外側切口并發癥的預防，首先要做好圍術期的管理，術前充分消腫，避免石膏壓迫;術中操作輕柔，切口轉角處呈弧形，全層皮瓣沿骨膜下剝離，不可暴力牽拉皮瓣，選擇合適大小內固定。當然，本研究也存在一定的局限性，樣本量偏少，結果可能產生偏倚;沒有記錄術中出血量和術后引流量，這可能對切口愈合有一定的影響;沒有考慮到術者的學習曲線問題，這也可能對研究結果產生影響。此外，沒有使用定量化方法測量切口周圍的具體血供，科學性欠佳，這些都有待進一步的研究。

綜上所述，相對傳統的垂直褥式縫合法，應用Allgower-Donati縫合法處理的跟骨骨折患者“L”形切口周圍皮膚炎癥反應面積更小，術后皮膚溫度差值更低，總體的并發癥發生率也更低，有利于切口愈合，值得推廣。

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（收稿日期：2020-02-26）

[基金項目] 國家自然科學基金青年科學基金項目（81702656）;安徽省重點研究與開發計劃項目（201904b11020032）;安徽省自然科學基金青年科學基金項目（1708085QH221）。

[作者簡介] 周曉東（1971.5-），男，副主任醫師;研究方向：四肢創傷，關節置換。

[通訊作者] 李軍（1987.1-），男，博士，副主任醫師，碩士生導師;研究方向：四肢創傷，關節置換。