細菌性、病毒性及支原體肺炎的高分辨率CT征象分析與鑒別

趙志勇，鄭昊宇，張 巍

肺炎是因各種因素所引起的一種氣道終末端或者肺泡與肺間質(zhì)的炎性反應(yīng)，最常見的致病因素主要包括細菌、病毒和支原體等。發(fā)病早期單純依靠臨床癥狀、體征難以判斷致病原因和病情嚴重程度，而早期鑒別肺炎的類型并及早采取有針對性的治療又是能否順利治愈的關(guān)鍵。高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)檢查在肺炎的診斷與隨訪中有著重要意義[1]。本研究旨在回顧性分析和對比細菌性肺炎、病毒性肺炎和支原體肺炎的HRCT征象及其鑒別要點，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥和評估預(yù)后，為早診斷、早治療以及判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸等提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-01至2019-12我院收治的192例肺炎患者的臨床資料及HRCT影像。納入標準：(1)具有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸音異常等一個或多個癥狀體征；(2)治療前接受HRCT檢查，至少有一個肺段影像異常；(3)病原學(xué)檢測(包括痰細菌培養(yǎng)、鼻咽或口咽拭子病毒核酸檢測、支原體抗體滴度試驗等)確診為細菌性、病毒性或支原體肺炎。排除標準：(1)同時合并有兩種及以上病原菌感染者；(2)接受腫瘤放化療者；(3)診斷為艾滋病或接受免疫抑制治療者；(4)有慢性肺部疾病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，作為橫斷面回顧性研究，豁免知情同意書。

1.2 檢查方法 病史采集、查體、實驗室檢查及胸部HRCT檢查均在就診當(dāng)天(門診患者)及入院當(dāng)天或第2天(住院患者)完成。本研究主要收集的臨床資料包括病程、癥狀、體征，實驗室檢查指標主要收集白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein, CRP)及降鈣素原(procalcitonin, PCT)等。HRCT檢查采用GE(Discovery 750HD)CT掃描儀，掃描范圍上至肺尖，下至后肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚2 mm。圖像矩陣均為512×512，采用肺部高分辨重建算法。肺窗：窗寬1600，窗位-550；縱隔窗：窗寬400，窗位40。在起病(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀)至CT檢查的時間間隔上，細菌性肺炎組為(4.58±2.23)d，病毒性肺炎組為(4.78±2.25)d，支原體肺炎組為(4.52±2.33)d。在病原學(xué)確診取材與CT檢查時間間隔上，細菌性肺炎組為(1.49±0.55)d，病毒性肺炎組為(1.47±0.60)d，支原體肺炎組為(1.52±0.53)d。

1.3 圖像觀察及分析 所有圖像均由兩名具有10年以上胸部CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立進行觀察和分析，結(jié)果匯總后若有分歧，則由另一名具有20年以上胸部CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師閱片后作出最終決定。觀察指標包括肺內(nèi)病變的部位、數(shù)量、形態(tài)、密度、邊界及有無胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大等征象。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 根據(jù)肺炎類型，將192例分為三種：細菌性肺炎組84例(肺炎鏈球菌39例，肺炎克雷伯桿菌19例，流感嗜血桿菌15例，金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌4例，銅綠假單胞菌2例)，其中男46例，女38例，年齡12～72歲，平均48.5歲。病毒性肺炎組58例(甲型流感病毒26例，乙型流感病毒21例，腺病毒6例，呼吸道合胞病毒5例)，其中男31例，女27例，年齡15～68歲，平均45.1歲。支原體肺炎組50例，其中男28例，女22例，年齡9～78歲，平均年齡51.2歲。細菌性肺炎、病毒性肺炎和支原體肺炎三組之間在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床資料及實驗室檢查比較 三組肺炎患者較共同的臨床表現(xiàn)包括急性起病、發(fā)熱、咳嗽等。細菌性肺炎患者中54例(64.29%)咳膿性痰，12例(14.29%)咳鐵銹色痰，51例(60.71%)有胸痛癥狀；病毒性肺炎患者中39例(67.24%)表現(xiàn)為干咳，12例(20.69%)僅咳少量白色黏液痰，4例(6.90%)有胸痛癥狀；支原體肺炎患者中32例(64.00%)表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，2例(4.00%)有胸痛癥狀。三組患者在起病至CT檢查時間以及病原學(xué)確診取材與CT檢查時間間隔上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 病變部位比較 病毒性肺炎組多肺葉分布及肺外周分布概率大于細菌性肺炎組和支原體肺炎組(P<0.05)。支原體肺炎組多肺葉分布概率大于細菌性肺炎組(P<0.05)，肺下葉分布概率大于細菌性肺炎組和病毒性肺炎組(P<0.05，表1)。其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組肺炎患者病變部位的比較 (n;%)

2.4 CT表現(xiàn)比較 細菌性肺炎組肺實變以及含氣支氣管征象的概率高于病毒性肺炎組及支原體肺炎組(P<0.05)。病毒性肺炎組和支原體肺炎組在肺實變、磨玻璃影、碎石征的概率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但都高于細菌性肺炎組(P<0.05)。病毒性肺炎組間質(zhì)增厚征象的概率高于細菌性肺炎組和支原體肺炎組(P<0.05)。支原體肺炎支氣管壁增厚的概率高于細菌性肺炎組和病毒性肺炎組(P<0.05，表2)。其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組典型CT表現(xiàn)見圖1。

表2 三組肺炎患者CT征象比較 (n;%)

圖1 細菌性肺炎、病毒性肺炎及支原體肺炎典型病例的CT表現(xiàn)

3 討 論

肺炎是一種常見病、多發(fā)病，并且有一定的季節(jié)性和流行性[2]。雖然肺炎致病因素較多，但最為常見的還是不同病原菌所引起的感染性肺炎，以細菌、病毒及支原體等感染多見[3]。肺炎早期臨床癥狀體征不典型，確診需要結(jié)合臨床、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等綜合考慮，其中胸部CT高分辨率掃描可對肺炎病灶位置、密度、形態(tài)大小、邊緣及其周圍情況提供確切資料，有利于鑒別感染類型，盡早明確診斷，為臨床采取有針對性的治療措施提供重要參考依據(jù)。

細菌性肺炎是最為常見的肺炎類型，它是由不同菌種感染而導(dǎo)致的肺部炎性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為咳嗽、寒顫、高熱和咯膿性或鐵銹色痰等[4]，主要發(fā)病機制為定植在肺部的細菌損傷肺泡壁引起的滲出性炎性反應(yīng)，病理上表現(xiàn)為細支氣管及肺泡內(nèi)被大量滲出物所充填，繼而出現(xiàn)不同程度的肺實變。在大片肺實變影的襯托下，未充填滲出物的支氣管穿行其中，表現(xiàn)為含氣支氣管征[5]。本研究中細菌性肺炎組57.1%存在肺實變征象，48.8%存在含氣支氣管征，均高于其余兩組，這些CT征象提示細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，與細菌性肺炎的病理特征相符。

病毒性肺炎在臨床并不少見，主要致病源為流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒及巨細胞病毒等，成人中流感病毒感染最為常見。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳等。由于病毒性肺炎傳染性強、病情進展快、重癥患者病死率高，早期病毒核酸檢測常較困難[6, 7]，所以，對病毒性肺炎的早期診斷尤為重要。HRCT對病毒性肺炎的診斷有獨特的優(yōu)勢。本研究病毒性肺炎組的CT征象中，肺磨玻璃影(51.7%)、碎石征(44.8%)及間質(zhì)增厚(55.2%)征象均多于另外兩組，這與病毒性肺炎的組織病理學(xué)特征相符[8]。肺磨玻璃影為肺內(nèi)片狀稍高密度影，其內(nèi)肺紋理顯示較清晰，病理上為肺泡間及細支氣管的結(jié)締組織水腫、充血及炎性細胞浸潤，造成肺泡壁加厚，但肺泡腔單純呈輕度炎性改變，其內(nèi)僅含少許滲出的炎性細胞與漿液。碎石征為肺內(nèi)胸膜下區(qū)多發(fā)的大小不一小斑片狀稍高密度影，呈碎路石樣分布，邊界較清晰，其病理上表現(xiàn)為肺間質(zhì)較多的液體和細胞滲出。另外，本組病毒性肺炎在分布上也與另外兩組有統(tǒng)計學(xué)差異，主要表現(xiàn)為多肺葉(69.0%)及外周性分布(67.2%)，這可能和肺間質(zhì)主要分布于肺外帶胸膜下區(qū)域有關(guān)。總之，本研究中病毒性肺炎的CT表現(xiàn)是以累及雙肺外周肺間質(zhì)為主，伴不同程度的肺實質(zhì)受累。

肺炎支原體介于細菌與病毒之間，大小約200 nm，可通過分泌物和空氣傳播，引發(fā)局部流行。支原體肺炎的患者發(fā)熱和咳嗽癥狀重，而體征表現(xiàn)相對較輕，缺乏特異性[9]。支原體肺炎的確診依賴于特異性抗體檢測，但其早期常呈陰性，因此，CT 檢查對早期診斷具有的重要意義[10]。本研究的支原體肺炎患者中，分布上與細菌性肺炎和病毒性肺炎存在統(tǒng)計學(xué)差異，主要以雙下肺分布居多(62.0%)。CT征象上，支原體肺炎與病毒性肺炎在磨玻璃影、間質(zhì)增厚等征象上存在重疊，沒有顯著性差異，這給鑒別造成了一定困難，但支原體肺炎的支氣管壁增厚這一征象與其余兩組存在顯著差異，這與既往研究報道一致[11,12]，其病理基礎(chǔ)可能與支原體侵犯肺間質(zhì)、導(dǎo)致細支氣管黏膜水腫、多核細胞和中性粒細胞浸潤有關(guān)。

本研究還存在一定的局限性：一是作為橫斷面研究，雖然對于同一時期不同類型肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)作了歸納總結(jié)，但對上述肺炎治療后的影像學(xué)轉(zhuǎn)歸缺乏縱向?qū)Ρ龋乱徊轿覀儗⑹占颊咧委熀蟮呐R床和影像學(xué)數(shù)據(jù)進行縱向?qū)Ρ妊芯俊６潜狙芯恐患{入了單一病原體感染病例，但肺炎在臨床診治過程中常常是多種病原體合并感染，所以臨床實際工作的診治情況可能更加復(fù)雜。

總之，在影像學(xué)表現(xiàn)方面，感染性肺炎雖然在CT表現(xiàn)上存在一定重疊，但也各有其特征。細菌性肺炎主要表現(xiàn)為片狀實變影常伴含氣支氣管征，病毒性肺炎主要表現(xiàn)為多葉外周性分布的磨玻璃影伴碎石征及間質(zhì)增厚，支原體肺炎主要表現(xiàn)為雙下肺分布為主的間質(zhì)性炎性反應(yīng)伴細支氣管壁增厚。根據(jù)上述CT征象結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等，有利于肺炎病原學(xué)的早期診斷，對指導(dǎo)臨床早期治療具有重要意義。