激素聯(lián)合個性化藥物治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的療效

郝 宇，王 巖，熊丹丹，劉 紅

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是臨床上常見的由多種致病因素引起的急性視神經(jīng)疾病[1],目前臨床上認(rèn)同的全身危險(xiǎn)因素包括糖尿病、夜間低血壓、高血壓、高血脂癥及引起視盤擁擠的眼部疾病。NAION特征表現(xiàn)為：(1)突然的無痛性視力急劇減退、相對性傳入性瞳孔功能障礙、視盤水腫、眼底象限性視野缺損[2]；(2)眼底FFA的典型表現(xiàn)為早期出現(xiàn)視盤的熒光充盈遲緩，晚期熒光增強(qiáng)等一系列改變[3]。根據(jù)病程表現(xiàn)不同，早期激素合理使用并聯(lián)合個性化治療能夠有效控制眼底的損害，挽救視力。糖皮質(zhì)激素使用時(shí)機(jī)的判斷，加用微循環(huán)改善藥物、能量合劑都是治療的關(guān)鍵所在。本研究分析56例NAION患者(61眼)激素聯(lián)合個性化藥物治療前后視力、視野及眼底FFA情況，探討其療效。

1 對象與方法

1.1 對象 武警上海總隊(duì)醫(yī)院2012-01至2015-12收治56例(61只眼)中，男29例，女27例；年齡40～80歲，平均(59.3±7.6)歲。合并高血壓病22例(39.3%)，糖尿病13例(23.2%)，高脂血癥9例(16.1%)，小視盤、無生理凹陷或小視杯10例(17.9%)，病程：2 d～26周。隨訪2～24個月，平均隨訪1年。

1.2 方法 眼部檢查包括視力、視野、眼底檢查、FFA造影，并進(jìn)行鑒別診斷。請內(nèi)科會診，檢查血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂，完善頭顱CT、MRI。

1.3 治療方法 (1)內(nèi)科治療：控制血壓，降低血糖、血脂，糾正夜間低血壓，降低血黏度等。(2)使用激素：①急性期視力下降2周內(nèi)者，給予潑尼松龍80 mg/d,持續(xù)治療1周[4]，1周后減量到70 mg/d，維持5 d，然后每3 d依次減半量，減量到10 mg/d,持續(xù)給藥至視盤水腫消退后停藥，平均1個月。嚴(yán)格監(jiān)控血糖、血脂，血壓情況并補(bǔ)充維生素D及鈣劑。伴有糖尿病、高血壓及老年患者無法耐受治療者，可酌情改用非甾體激素替代激素治療。②入院時(shí)病程大于4周者，根據(jù)眼底視盤水腫情況決定是否使用激素；如果水腫存在明顯，仍需要激素沖擊治療，直至視盤水腫消退。(3)水腫消退后：復(fù)方樟柳堿注射液2 ml，顳淺動脈旁注射，1次/d，15 d一個療程，連續(xù)3～4個療程。(4)能量合劑：胞二磷膽堿針0.75 g+輔酶A100 U+三磷酸腺苷針40 mg+5%葡萄糖注射液/生理鹽水250 ml，靜滴，1次/d，14 d一個療程，治療1個月。(5)改善微循環(huán)藥物：銀杏葉膠囊，0.4 g，3次/d，口服，15 d一個療程，連續(xù)2個療程。(6)支持治療：甲鈷胺注射液500 μg，靜滴，1次/d；必要時(shí)給予醋甲唑胺25 g/d，2次/d，改善眼內(nèi)血管灌注情況，降低眼內(nèi)壓。

2 結(jié) 果

2.1 視力 根據(jù)有效率判斷方法[5]：治療前56例(61眼)視力均有不同程度損害，其中裸眼視力在光感至指數(shù)8眼，指數(shù)至0.1者12眼，0.1～0.3者20眼，0.3～0.5者16眼，0.5～0.8者5眼；治療后，隨訪6個月以上，視力提高2行以上共有41眼，有效率為67.2%(表1)。

表1 視神經(jīng)病變治療前后視力改善情況 (n;%)

2.2 視野 治療前61眼視野均出現(xiàn)特征性改變，用自動視野計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)有象限性缺損或半側(cè)缺損與生理盲點(diǎn)相連者42眼，占68.9%；獨(dú)立的象限性視野缺損者14眼，出現(xiàn)中心暗點(diǎn)者5眼，管狀視野1眼。治療后視野檢查缺損范圍較治療前縮小30°以上者48眼，顯效率78.7%。

2.3 FFA 治療前早期視盤部分或大部分呈低熒光，晚期視盤缺損區(qū)呈強(qiáng)熒光者35眼；全過程均為弱熒光者10只眼；盤緣出血遮蔽熒光14眼；缺血區(qū)弱熒光而非缺血區(qū)強(qiáng)熒光者2眼。治療后：視盤缺血，熒光充盈改善19眼;缺血區(qū)范圍縮小者29眼;熒光正常或輕度熒光著染4眼。

3 討 論

3.1 鑒別診斷 NAION是50歲以上人群最常見的急性視神經(jīng)病變，發(fā)病率為1/16 000[6]。本組56例(61只眼)發(fā)病年齡在(59.3±7.6)歲，男女發(fā)病比例1.1∶1，符合既往研究的年齡相關(guān)因素的影響。由于本病發(fā)病機(jī)制尚未明確。因此須排除壓迫性、浸潤性、外傷性、中毒性、營養(yǎng)代謝性及遺傳性視神經(jīng)疾病引起的視盤水腫。鑒別診斷要點(diǎn)：(1)視盤炎，多為年輕人，發(fā)病急，視力減退明顯，伴有眼球后疼痛或轉(zhuǎn)動時(shí)疼痛，眼底可見視盤水腫滲出出血，黃斑常可波及，視野主要是明確的中心暗點(diǎn)，F(xiàn)FA顯示視盤無區(qū)域性低熒光，易于鑒別。(2)Foster-Kennedy綜合征會出現(xiàn)雙眼先后出現(xiàn)的視神經(jīng)萎縮與視盤水腫表現(xiàn)，視盤水腫期視力正常，并伴有顱內(nèi)腫瘤引發(fā)的相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，顱內(nèi)高壓引起的頭痛、惡心嘔吐，嗅神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。頭顱MRI檢查，不但可以排除顱內(nèi)占位性疾病，還有助于鑒別視神經(jīng)炎和NAION。

3.2 激素使用時(shí)機(jī) NAION發(fā)病機(jī)制與血流動力學(xué)、高血黏度、眼灌注壓降低，與高血壓、糖尿病、夜間低血壓的生理、病理狀態(tài)密切相關(guān)，通過控制全身危險(xiǎn)因素來控制NAION亦是控制疾病發(fā)生發(fā)展的重要手段。早期有效使用激素治療是控制病情發(fā)展及改善的重要手段，同時(shí)聯(lián)合擴(kuò)血管及改善微循環(huán)等藥物進(jìn)行個性化治療對改善不同發(fā)病機(jī)制引發(fā)的NAION具有顯著優(yōu)勢[7]。

NAION患者的視力會在短時(shí)間內(nèi)受到損害，因此及早減輕視盤水腫、抑制非特異性免疫反應(yīng)、阻止免疫性炎性反應(yīng)及病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生是挽救視力的關(guān)鍵，合理規(guī)范使用好激素是治療NAION早期水腫的有力武器，尤其是足量全程使用激素沖擊治療,對保存視力,甚至提高視力是尤為必要的[8]。筆者認(rèn)為：(1)急性水腫期的治療是挽救患者視力的重要時(shí)期[9]，尤其是病程在2周以內(nèi)的NAION患者，給予潑尼松龍80 mg/d,持續(xù)治療1周，并根據(jù)眼底水腫情況持續(xù)減量給藥至視盤水腫消退后停藥，平均1個月。在急性期盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇的治療不僅有助于消除視神經(jīng)水腫，而且也能減輕視盤擁擠狀態(tài)和缺血程度。(2)警惕長期使用激素引發(fā)的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死及精神障礙的發(fā)生。本組病例隨訪1年后并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能與治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者血鈣水平，補(bǔ)充維生素D及鈣劑有關(guān)。(3)注意50歲以上人群在使用激素的同時(shí)必須嚴(yán)格監(jiān)控血壓、血糖、血脂的情況，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者或不能耐受激素治療的患者，用非甾體激素消炎痛替代激素。

3.3 治療體會 小視杯淺視盤治療體會：本組有10例(11眼)患者，無全身疾病史，但眼底檢查發(fā)現(xiàn)具有視盤直徑偏小、無生理凹陷、小視杯淺視盤的眼部解剖學(xué)特征，也稱之為高危險(xiǎn)性的特征表現(xiàn)[10]。針對這種情況，我們嘗試早期使用激素，中后期使用能量合劑治療，連續(xù)觀察3個月發(fā)現(xiàn)視盤水腫減輕，缺血緩解。治療中不建議使用血管擴(kuò)張藥，因血管擴(kuò)張會使篩板區(qū)視神經(jīng)纖維相對擁擠，加重視盤缺血，從而使中心視力進(jìn)一步下降[11]。目前無確切的手術(shù)治療方法，遴選有效藥物，加強(qiáng)針對性治療是臨床工作者需要關(guān)注之處。

關(guān)于使用復(fù)方樟柳堿注射液的治療體會：(1)復(fù)方樟柳堿主要成分為樟柳堿和普魯卡因[12]，其作用是通過解除缺血區(qū)脈絡(luò)膜血管痙攣，改善血供，促使側(cè)支循環(huán)建立，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。復(fù)方樟柳堿對NAION的治療有一定輔助作用。2015年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會神經(jīng)眼科組的專家共識中強(qiáng)調(diào)，在復(fù)方樟柳堿注射液治療前需明確眼部的供血狀況。對于低血壓、頸動脈低灌注或眼部低灌注的患者不宜使用[13]。血液循環(huán)障礙也是NAION的誘發(fā)因素，視盤及視盤周圍的脈絡(luò)膜血管充盈程度依賴于睫狀血管灌注壓跟眼內(nèi)壓之差的大小，差值越大，血管灌注越好，當(dāng)舒張壓和眼內(nèi)壓的差值低于10 mmHg后，視盤和脈絡(luò)膜血管不充盈。復(fù)方樟柳堿有一定的降血壓作用，在低灌注壓因素存在的情況下，會使供應(yīng)視盤的睫狀后段動脈出現(xiàn)低灌注或嚴(yán)重的無灌注而加重視盤及鞏膜篩板的視神經(jīng)缺血[14]。

筆者通過對比治療前后眼底FFA發(fā)現(xiàn)，在激素聯(lián)合能量合劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療15 d后，缺血區(qū)的范圍明顯縮小29眼，有效率為78.7%。說明激素聯(lián)合改善細(xì)胞能量代謝和營養(yǎng)視神經(jīng)藥物的治療，對本病預(yù)后有明顯改善作用。尤其在急性期，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合能量合劑與神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可以增加視神經(jīng)細(xì)胞對氧和葡萄糖的攝取、利用，并促進(jìn)細(xì)胞ATP的能量合成，對神經(jīng)有保護(hù)和促進(jìn)水腫恢復(fù)的作用[15]，并能夠控制病情，改善眼底，挽救視力。

NAION病程的長短也影響著治療效果,病程越長視神經(jīng)缺血的時(shí)間越長，神經(jīng)纖維的損傷越重,出現(xiàn)神經(jīng)纖維壞死之后,治療效果越差。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，綜合判斷多因素致病特點(diǎn)，準(zhǔn)確鑒別診斷，并制定個性化治療方案尤為重要。