腰椎間盤突出癥兩種手術(shù)療效比較及經(jīng)皮椎間孔鏡治療的應(yīng)用價值

施 政，石東浩，倉海斌，刁鵬飛，蘭海峰

腰椎間盤突出癥是臨床誘發(fā)下腰腿疼痛的常見病因之一，其治療方式目前有規(guī)范的非手術(shù)治療和手術(shù)摘除病變髓核兩大類。大部分的患者通過非手術(shù)治療后癥狀能夠得到緩解，但是仍有部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀無緩解甚至可能加重[1]。開放手術(shù)曾經(jīng)一度是治療嚴(yán)重腰椎間盤突出癥療效明顯的唯一方式[2]。但這種方法創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者接受程度低。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是目前擁有最佳應(yīng)用前景的治療手段[3,4]。本研究通過對需要手術(shù)治療的L4/5椎間盤突出的患者，進(jìn)行PTED手術(shù)和單純開放髓核摘除手術(shù)長時間的追蹤隨訪，旨在研究PTED對椎間盤退變及相鄰間盤的影響，總結(jié)PTED在治療腰椎間盤突出癥上的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2017-07至2018-12收治的需手術(shù)治療的60例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。均為L4/5單節(jié)段突出，平均病程超過6個月，且均合并有不同程度的下腰痛癥狀。所有患者術(shù)前均行常規(guī)的腰椎正側(cè)位X線片、腰椎過伸過屈位X線片、腰椎間盤MRI檢查，以確保影像學(xué)診斷與患者的臨床表現(xiàn)相符。隨機(jī)分成PTED組和髓核摘除組，每組30例。其中PTED組男15例，女15例，年齡(43±11.4)歲，平均病程(10.0±1.5)月；髓核摘除組男17例，女13例，年齡(44.0±11.8)歲，平均病程(11.0±1.3)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫癥；患有脊柱畸形或腫瘤；患有精神性或神經(jīng)性疾病或有出凝血障礙；過敏性體質(zhì)；患有骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病，長期應(yīng)用類固醇藥物；合并有心、肝、腦、腎和造血系統(tǒng)疾病，以及有嚴(yán)重外傷、感染、皮膚病而不能進(jìn)行手術(shù)；已經(jīng)進(jìn)行過微創(chuàng)或開放性手術(shù)，術(shù)后手術(shù)部位結(jié)構(gòu)紊亂，硬膜囊、神經(jīng)根黏連嚴(yán)重者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 髓核摘除組 麻醉方法采用局麻、硬膜外或全麻。通過體表的解剖標(biāo)志進(jìn)行初步的定位。以病變椎間隙為中心，做5～8 cm的后正中的縱行切口，暴露手術(shù)區(qū)域。黃韌帶切除，暴露椎管。咬除鄰近部分椎板，開窗后，顯露硬膜囊和神經(jīng)根并保護(hù)，暴露椎間盤。沿突出髓核的邊緣環(huán)形切開后縱韌帶和纖維環(huán)，將髓核組織取出。碘伏水沖洗椎間隙，生理鹽水加慶大霉素16萬U沖洗切口，然后充分止血，切口內(nèi)放置引流管。逐層閉合手術(shù)創(chuàng)口。

1.2.2 PTED組 麻醉方法采用局麻為主。使用C形臂X線透視機(jī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位。透視引導(dǎo)下沿穿刺路線進(jìn)針，對目標(biāo)椎體的關(guān)節(jié)突周圍組織進(jìn)行局部麻醉。再置穿刺針并推送至病變的椎間盤處，通過穿刺針向椎間盤內(nèi)注入碘海醇和亞甲藍(lán)的混合液進(jìn)行造影。透視下置入導(dǎo)絲，在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處切開8 mm的切口。然后以導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，逐級插入導(dǎo)桿和套管，使用直徑逐漸增大的導(dǎo)桿和套管擴(kuò)張周圍的軟組織。依次置入第一至第三級環(huán)鋸到達(dá)上關(guān)節(jié)突的尖部，然后順時針轉(zhuǎn)動環(huán)鋸，透視下行椎間孔擴(kuò)大術(shù)[5]。椎間孔擴(kuò)大完成后取出環(huán)鉆，將工作套管置入至指定位置。透過椎間孔鏡分辨出髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。在椎間孔鏡下使用特制的髓核鉗將被染色的病變髓核組織摘除。雙極射頻電極進(jìn)行止血、消融髓核，使<3 mm纖維環(huán)裂口封閉。探查并松解髓核摘除后顯露的神經(jīng)根，如果鏡下能夠看到硬膜囊隨著心臟的不斷搏動則減壓成功，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)完成后使用含有抗生素的生理鹽水不斷地對椎間盤創(chuàng)面進(jìn)行沖洗。縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者絕對臥床休息1 d，對患肢行腿抬高試驗(yàn)，結(jié)果成陰性表明減壓有效、手術(shù)成功。第2天開始可以戴腰圍下地進(jìn)行少量的活動，腰圍佩戴時間視患者的具體情況而定。術(shù)后10～12 d拆除手術(shù)縫線，期間要定時對切口進(jìn)行消毒包扎，防止感染。術(shù)后2周內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的活動，術(shù)后定時復(fù)查拍片，以評估術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)X線片檢查：測量腰椎前凸角度、骶骨傾斜角、腰骶角以及L3-4椎間隙高度[7,8]，各指標(biāo)結(jié)果取其平均值。(2)MRI檢查：計(jì)算L3-4髓核赤道部(核內(nèi)裂)上下區(qū)域平均灰度值(SIa、SIb),相應(yīng)區(qū)域的像素值(Na、Nb)，相鄰部位腦脊液的平均灰度值(SIcsf)。測量和計(jì)算相對信號強(qiáng)度RSI=(SIa×Na+SIb×Nb)/(Na+Nb)SIcsf。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后隨訪 60例均成功完成手術(shù)，且術(shù)后均無刀口感染、腦積液外流、手術(shù)部位定位錯誤等嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。所有患者都獲得隨訪。術(shù)后隨訪時間12個月。

2.2 術(shù)后改善情況

2.2.1 X線片各指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，髓核摘除組與PTED組腰椎前凸角度、骶骨傾斜角術(shù)后1 d開始增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在相同的時間點(diǎn)上，髓核摘除組與PTED組間的評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腰骶角在術(shù)后無明顯改變；髓核摘除組的L3-4椎間隙高度在術(shù)后1 d無明顯改變；但從術(shù)后3個月開始，高度呈進(jìn)行性降低(P<0.05)，而PTED組則在術(shù)后無明顯改變；在術(shù)后相同的時間點(diǎn)上，髓核摘除組與PTED組腰椎前凸角度、骶骨傾斜角大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PTED組患者的L3-4椎間隙高度升高明顯(表1)。

表1 兩組患者腰椎前凸角度、骶骨傾斜角、腰骶角及L3-4椎間隙高度治療前后的比較

2.2.2 L3-4椎間盤相對信號強(qiáng)度(RSI)及組間比較 本試驗(yàn)中，與術(shù)前相比，髓核摘除組與PTED組的RSI在術(shù)后1 d以及術(shù)后3個月無明顯變化；PTED組在術(shù)后6個月和術(shù)后1年也無明顯變化，但是髓核摘除組在術(shù)后6個月開始就顯著減小，且呈進(jìn)行性下降趨勢(P<0.05)；在術(shù)前，髓核摘除組與PTED組RSI的大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1 d、術(shù)后3個月的時間點(diǎn)上，PTED組患者RSI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后6個月及術(shù)后1年時，PTED組患者RSI值比髓核摘除組增大的更顯著(P<0.05，表2)。

表2 兩組腰椎間盤手術(shù)患者RSI大小比較

3 討 論

3.1 術(shù)者的體會 與單純髓核摘除術(shù)比較，PTED不但具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，而且減壓效果明顯。其原因可歸納為：(1)PTED首先經(jīng)工作通道注入亞甲藍(lán)進(jìn)行造影，髓被其染成藍(lán)色，操作者通過內(nèi)鏡能夠直視下找到病變位置，直接對其進(jìn)行摘除，以解除神經(jīng)根的壓迫；(2)雙極射頻電極能夠使破裂的纖維環(huán)皺縮成形，同時能夠進(jìn)行止血，減少出血、椎管內(nèi)瘢痕的形成以及神經(jīng)根的黏連；(3)術(shù)中摘除病變組織時持續(xù)地用生理鹽水進(jìn)行灌注沖洗，不僅能夠?qū)⒄淖甸g盤組織沖洗出來，還能夠?qū)⒏鞣N有害的代謝產(chǎn)物或炎性介質(zhì)等沖洗出來，減少了術(shù)后感染的發(fā)生。這也是PTED療效較其他治療方式顯著、復(fù)發(fā)率低的重要原因之一。

3.2 影像學(xué)各指標(biāo)的變化特點(diǎn)及分析 (1)腰椎前凸角度：腰椎前凸是維持腰椎穩(wěn)定的重要內(nèi)源性因素。正常的腰椎生理曲度不但能夠增加脊柱抵抗縱向壓縮載荷的能力，而且還可以緩沖一定的震蕩。如果正常的脊柱生理曲度喪失，則可能會使脊柱失穩(wěn)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退變、韌帶增厚或鈣化以及關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)等病變。正常的腰椎前凸角度能夠協(xié)調(diào)椎間盤與小關(guān)節(jié)之間的作用，使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。腰椎間盤突出的患者就是腰椎正常生理曲度發(fā)生改變的結(jié)果之一，患者如果為了減少痛苦而有強(qiáng)迫體位時則進(jìn)一步加重了腰椎前凸角度的變小，甚至導(dǎo)致周圍組織的改變。本研究中的所有患者經(jīng)過手術(shù)治療之后，腰椎前凸角度較術(shù)前均增大，說明兩種手術(shù)方法均能夠加大腰椎前凸角度，改善了腰椎的生理曲度，提高了患者的生活質(zhì)量。(2)骶骨傾斜角：正常的骶骨具有一定的傾斜角度。在健康成年人，此傾斜角度為34°。腰椎縱向地排列于傾斜的骶骨上，從生物力學(xué)上分析，腰椎承受了一部分來自于骶骨斜面向前下方的部分重力。當(dāng)骶骨傾斜角增大時，腰椎承受的部分重力增加，會導(dǎo)致椎間盤所承受的力量加大，如果長期如此，則會使髓核脫水變性甚至膨出，最終導(dǎo)致腰椎間盤突出。本實(shí)驗(yàn)中的所有患者手術(shù)前后的骶骨傾斜角均小于34°，并且手術(shù)前更小。手術(shù)后有所改善，呈增大趨勢，表明術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀得到緩解，使得周圍的軟組織得以松弛，從而使骶骨傾斜角得到一定的恢復(fù)。(3)腰骶角：由于腰椎間盤突出癥的患者髓核多是向后側(cè)或后外側(cè)突出，使得該處的內(nèi)壓增大，同時髂腰肌限制了L5的側(cè)屈活動度，使得X線片上表現(xiàn)為L5/S1椎間隙前窄后寬的征象，測量時則測出腰骶角變小。由于患者術(shù)前L5/S1的椎間盤無病變，X線片上仍舊呈現(xiàn)的是椎間隙前窄后寬的征象，所以即使手術(shù)摘除了突出的髓核，解除了壓迫，但是腰骶角術(shù)前術(shù)后無差異。(4)L3-4椎間隙：本研究中，髓核摘除組的患者的鄰近的L3-4椎間隙高度在術(shù)后都有所下降，說明L3-4椎間盤內(nèi)壓力和椎間應(yīng)力均較術(shù)前增大，此可能會加快L3-4椎間關(guān)節(jié)的退變速度；然而術(shù)后6個月和術(shù)后1年之間的變化不大，又說明腰椎退變是一個長期的過程。而PTED組患者術(shù)后L3-4椎間隙高度無明顯變化，但并不代表L3-4椎間關(guān)節(jié)不發(fā)生退變，只能說明退變速度比髓核摘除組更加緩慢而已。(5)RSI：MRI的成像主要是通過組織中運(yùn)動狀態(tài)的氫離子濃度和T1、T2馳豫時間來體現(xiàn)的。信號強(qiáng)度則對組織內(nèi)水分的變化具有高度的敏感性，然而椎間盤的退變過程又是基質(zhì)成分的降解和水分不斷地進(jìn)行性丟失的過程，這就使得信號強(qiáng)度成為了評價椎間盤生化狀態(tài)的敏感指標(biāo)。主要的依據(jù)就是信號的強(qiáng)弱變化，通過影像醫(yī)師肉眼觀察此變化來判定椎間盤退變的程度。正常的髓核信號分布均勻，與纖維環(huán)之間的分界清晰，并且是高信號強(qiáng)度，隨著椎間盤的退變，信號則變得越來越弱。但是這種肉眼的觀察存在很大的主觀性，RSI則應(yīng)運(yùn)而生了。這些數(shù)值的測量是在成像的系統(tǒng)中自動進(jìn)行測量的，這就減少了人為因素的干擾，能夠用來客觀的評價椎間盤的退變程度。本試驗(yàn)中，與術(shù)前相比，髓核摘除組與PTED組的RSI在術(shù)后1 d以及術(shù)后3個月無明顯變化；PTED組在術(shù)后6個月和術(shù)后1年也無明顯變化，但是髓核摘除組在術(shù)后6個月開始就顯著減小，且呈進(jìn)行性下降趨勢，說明L3-4椎間盤開始出現(xiàn)退變的過程；在術(shù)前，髓核摘除組與PTED組RSI的大小比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在術(shù)后1 d、術(shù)后3個月的時間點(diǎn)上，PTED組患者RSI值比較無顯著性差異，但在術(shù)后6個月及術(shù)后1年時，PTED組患者RSI值比髓核摘除組增大的更顯著,由此說明髓核摘除組的患者L3-4椎間盤發(fā)生退變的過程比PTED組的患者要早得多，由于本試驗(yàn)只隨訪至術(shù)后1年，具體PTED組患者何時可能出現(xiàn)L3-4椎間盤的退變還有待研究。

3.3 存在的問題 本研究所選取L4/5單發(fā)節(jié)段突出的一部分患者作為研究對象，且術(shù)后隨訪最多12個月，對于其他單發(fā)節(jié)段或多發(fā)節(jié)段突出的患者的治療及遠(yuǎn)期療效等方面還有待進(jìn)一步的研究與探討。對于患者術(shù)后的院外醫(yī)囑執(zhí)行情況無法實(shí)時監(jiān)控，術(shù)后的功能鍛煉質(zhì)量等無法有效保證，這可能也是會影響到此結(jié)果精確性的重要原因。此外，由于患者的年齡、性別、文化程度及個人體質(zhì)等各不相同，對術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的接受程度也存在差異，對本研究結(jié)果準(zhǔn)確性可能會有一定的影響。為提高研究的準(zhǔn)確性，我們需要探尋更好的方法來提高患者的依從性。

3.4 展望 因經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有的手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰且術(shù)后并發(fā)癥少及一旦手術(shù)失敗還可以有其他手術(shù)方式進(jìn)行補(bǔ)救等的優(yōu)點(diǎn)，被越來越多地應(yīng)用于治療腰椎疾病中。但是由于其手術(shù)操作過程難度較大，需要操作者熟悉脊柱解剖知識，以及術(shù)中需要多次進(jìn)行X線透視，因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，確保手術(shù)安全和療效。