高水平消毒后消化內鏡鉗道中二甲硅油殘留情況及對內鏡檢查視野的影響

齊立娜，夏文中，楊淑嫻

二甲硅油是目前常用的內鏡消泡劑，主要通過降低氣泡的表面張力發揮作用，能夠改善內鏡檢查和手術期間黏膜的可視化效果[1]。部分檢查在必要時，可通過內鏡的鉗道直接注入含有二甲硅油的液體以改善視野。而在一些醫療機構，二甲硅油也被添加到附送水水瓶直接使用。二甲硅油幾乎不溶于水而僅微溶于乙醇，因此，對于嚴格洗消后消化內鏡鉗道中是否存在二甲硅油殘留及對內鏡檢查的視野和安全是否存在影響仍未知，內鏡檢測的視野清晰對于內鏡檢測至關重要[2]。而內鏡制造商如奧林巴斯(Olympus)建議在內鏡檢查和使用過程中必須使用二甲硅油時，應使用最低濃度的二甲硅油。而賓得(PENTAX)和富士(Fujinon)公司則直接建議內鏡檢查期間避免使用二甲硅油。現在國內的內鏡中心內鏡的清洗消毒都要按照2016版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》的要求進行嚴格清洗、漂洗、高水平消毒或滅菌、終末漂洗及干燥。本研究通過高水平消毒后內鏡鉗道內的二甲硅油殘余及對內鏡后續影響的分析，并利用三磷酸腺苷(ATP)生物熒光法評價內鏡洗消質量，旨在為今后內鏡工作和洗消工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2019-01使用的6條胃鏡(型號：GIF-H260，奧林巴斯公司)和4條結腸鏡(型號：CF-H260AI，奧林巴斯公司)進行檢測。納入標準：(1)胃鏡、結腸鏡僅對患者做常規檢查使用；(2)結腸鏡檢查的患者腸道準備情況滿足波士頓腸道準備(BBPS)量表≥6分；(3)檢查時使用二甲硅油。排除標準：(1)肝炎四項陽性；(2)患有結核或其他傳染病；(3)檢查過程中出現內鏡損壞或腔道損傷漏氣。

1.2 內鏡洗消方法 所有操作均由內鏡中心選取的兩名高年資護士按照2016版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》進行高標準手工洗消。先經過床旁預處理后，再依次進行清洗，漂洗，消毒，末洗，干燥。其中清洗劑為3M內鏡專用清洗酶，消毒液使用CIDEX OPA鄰苯二甲醛(健之素，北京長江脈醫藥科技有限責任公司)，在檢測內鏡前垂直懸掛在儲鏡柜中，并在6 h后進行相應檢測。二甲硅油濃度分別為低濃度0.5%、中濃度1.0%、高濃度3.0%。并以純凈水作為參照進行研究。分別注入低、中、高濃度，純凈水四種液體用于檢測6條胃鏡、4條結腸鏡洗消后的情況。檢測時每種液體均向內鏡中注射40 ml。

1.3 觀測指標

1.3.1 內鏡洗消后液體殘留檢測 使用超柔檢查管道鏡(Steri Cam)可視檢查高水平消毒后內鏡鉗道中的殘留情況，記錄腔道內殘留的水滴和二甲硅油的外觀和液滴數量。

1.3.2 內鏡鉗道檢測 使用管道鏡確定腔道內無液滴后，分別將40 ml純凈水或40 ml 3%二甲硅油溶液注入內鏡鉗道沖洗后進行液體殘留檢查，再次洗消后重復檢查腔道內的水滴和二甲硅油的外觀和液滴數。

1.3.3 三磷酸腺苷含量檢測 采用System BT-112D臺式熒光檢測儀，按照說明檢測三磷酸腺苷(ATP)含量，每個內鏡檢查3次，取3次平均值作為檢測結果。RLU≤2000為合格。

1.3.4 二甲硅油殘留對內鏡視野的影響 內鏡完成上述檢測后對檢測洗消后內鏡圖像模糊程度進行觀察，并分別用附送水系統沖洗鏡頭5 s和10 s，對比圖像清晰度差異。

2 結 果

2.1 內鏡鉗道中二甲硅油及水的變化 將3%二甲硅油注入內鏡鉗道后，立即觀察到不透明的液滴。隨著大量二甲硅油的注射，甚至可閉塞工作通道腔道(圖1A)。經過一次標準洗消后，重新檢查同一內鏡鉗道仍顯示有殘留(圖1B)。將無菌純凈水單獨注入內鏡鉗道后也難以區分的透明和半乳白色液滴狀混合物(圖1C)。

圖1 內鏡鉗道中注入二甲硅油及水的變化

2.2 洗消1次后內鏡鉗道中的液滴殘留和ATP熒光檢測情況 消化道內鏡檢查過程中單獨使用無菌純凈水進行沖洗時，盡管進行了嚴格洗消和干燥，仍可在內鏡鉗道內觀察到(6.30±3.52)個液滴，ATP生物發光值為(10.97±4.84)RLU。使用低濃度的二甲硅油沖洗時，內鏡鉗道內觀察到液滴和ATP生物發光值與無菌純凈水差異無統計學意義；使用中濃度、高濃度二甲硅油后的內鏡鉗道內液體殘留量和ATP值均顯著高于使用低濃度或無菌純凈水后的對應殘留量(P<0.05，表1)。

表1 消化道內鏡使用二甲硅油的鉗道液滴殘留及ATP值情況 (n=10)

2.3 二甲硅油殘留對內鏡檢查圖像質量的影響 洗消后再次使用內鏡時發現，使用二甲硅油沖洗的內鏡再次檢查時均存在不同程度的內鏡圖像模糊，沖洗鏡頭5 s和10 s后圖像清晰度開始改善(圖2)，而使用無菌純凈水沖洗檢查后的內鏡中未見此現象。

圖2 二甲硅油殘留對內鏡檢查視野影響

3 討 論

內鏡洗消相關的多個指南均指出，若內鏡鉗道中存留液滴可能會促進細菌增殖[3]。目前，鉗道中存留液滴構成細菌增殖、感染的風險尚不確定[4]。目前，尚無可靠方法確定內鏡鉗道的干燥情況。近年來，可直接檢查消化道內鏡通道的小口徑管道鏡，使醫護人員能夠對通道損傷及其管內殘留液體、干燥情況進行可視化檢測[5]。文獻[6,7]研究表明，通過管道鏡檢查發現，在經過嚴格洗消和干燥的內鏡鉗道中，仍有42%～95%的鉗道存在液體殘留，說明盡管按照洗消標準執行，內鏡檢查中仍可能存在不完全干燥的管道鏡。

在日常的消化內鏡檢查中不可避免會使用二甲硅油[8]。二甲硅油在內鏡鉗道中呈乳白色液滴[9]，由于其溶解度低，內鏡洗消后鉗道中易殘余二甲硅油，對內鏡檢查會有一定影響。本研究發現，盡管使用純凈水和不同濃度的二甲硅油沖洗，洗消后內鏡的鉗道中仍存在一定的液滴殘留。使用高濃度二甲硅油注射后發現，管腔內散布乳白色液滴，而在洗消后這些液滴呈現半透明乳白色液滴混合物，單獨將純凈水注入內鏡鉗道后也可見類似透明和乳白色液滴。這可能與使用檢查的管道鏡光線照射角度有關，但對于不透明的液滴的鑒別僅憑肉眼較難區分，需要使用離子質譜進行檢測[10]，由于我們研究設備和經費的限制本研究沒有進行這項檢測。

ATP生物發光值可直觀、簡單地反映細菌含量及內鏡洗消的質量情況，ATP生物發光值越低內鏡通道中菌懸液的濃度越低[11]。本研究對使用二甲硅油的內鏡鉗道液滴殘留和ATP值進行分析，結果發現使用中高濃度二甲硅油后內鏡鉗道內殘留的液滴明顯多于純凈水和低濃度二甲硅油，ATP生物發光值也高于純凈水和低濃度二甲硅油，差異有統計學意義。此外，還發現經過2次洗消后，可減少中/高濃度的二甲硅油使用后的液滴情況。

本研究發現，使用過二甲硅油的內鏡在嚴格洗消后繼續使用，最初視野存在一定模糊，可能與二甲硅油在鏡頭上有殘留有關。國外文獻[12]報道，結腸鏡中的二甲硅油對腺瘤的診斷會產生一定影響。而事實上，二甲硅油用于內鏡檢查目前仍有爭議。據文獻[13]報道，32%～57%的患者存在妨礙黏膜檢查視野的氣泡，而內鏡檢查中二甲硅油可改善胃腸道黏膜的視野，這有助于醫師對患者仔細檢查。目前，有部分醫院建議患者在結腸鏡前口服一定量二甲硅油來代替檢查過程中直接使用二甲硅油沖洗，但尚不確定二甲硅油是否會在腸道內持續存在[14]。

因此，在必須使用二甲硅油時，應當權衡二甲硅油殘留和洗消困難之間的利弊。本研究發現，使用低濃度的二甲硅油對內鏡鉗道影響較小，在二次洗消后可能會減少消化內鏡鉗道中的液體殘留；而內鏡鉗道內液體殘留的影響因素眾多，且實際工作中很難控制眾多變量進行研究，我們認為其主要原因是控制二甲硅油的使用量和使用方式。目前認為，內鏡檢查后的感染與內鏡質量或洗消不規范相關[15]。

本研究存在以下不足：(1)由于結腸鏡檢查受到個體解剖差異影響，而造成不同患者檢查時到達回盲部時間差異較大，因此對檢查過程中必要的沖水和充氣控制存在影響，可能對內鏡鉗道中的液體殘留差異也存在影響；(2)腸道準備情況差異也可能導致檢查過程中使用沖洗液產生差異；(3)對于注入不同濃度、不同體積的二甲硅油，可能導致結果的混淆；(4)僅使用ATP熒光法檢測微生物殘留，而未進行細菌培養；(5)僅對本院內鏡進行分析，為單中心研究。

總之，通過本研究發現，使用中濃度和高濃度的二甲硅油后消化內鏡鉗道內殘留液滴增加，ATP生物發光值也隨之增加。所以建議在必須使用二甲硅油時盡量選擇低濃度二甲硅油，當使用高濃度二甲硅油后可考慮進行兩個循環的洗消或適當延長洗消時間。今后將在本研究基礎上完善相關資料，對二甲硅油存留是否與內鏡檢查導致的感染進行探討。