國外海警及我國海警衛勤保障建設的思考

符 鋒，湯鋒武，孫圣凱，李偉鑫，陳孝儲，孫洪濤

建設一支強大的海警部隊是維護我國海洋藍色國土主權、實現建設海洋強國戰略目標的關鍵，而提高海警戰創傷救治水平是保障部隊官兵作戰能力和提升士氣的關鍵。2018年7月，新調整組建的武警海警總隊職責包括打擊海上違法犯罪活動、維護海上治安和安全保衛、海上緝私等任務。海上執法過程中存在致傷突發性和難以預測性、致傷對象呈群體性和致傷因素多樣化等特點，短時間產生大批傷員，醫療需求將陡然增加或異常復雜[1]。營救不及時將使很多傷員錯過最佳時間窗。另外，救援力量若缺乏分級救治和損傷控制理念，在衛生條件簡陋和醫療資源嚴重不足的情況下，仍盲目開展確定性治療，有可能給傷員殘存的生理潛能造成“雪上加霜”[2]。因此，筆者通過分析總結國內外海軍相關經驗，結合海警執法實際，以問題為導向，就海警執勤衛勤保障模式、外科支援力量配屬及運用、海戰創傷相關科研工作和衛生人才培養等方面進行了一些思考分析,為建立科學、合理、高效的海警戰創傷分級救治與醫療后送體系研究提供建議。

1 國外海上衛勤力量建設簡介

1.1 救治體系 各國多采用分級救治策略。以美國為例，美海軍主要通過預制的前瞻性衛勤保障方案和5級醫療體系，確保傷病員在受傷時得到及時救治、逐級轉送和后方全面治療[3]。(1)一級(急救)救治是在傷病員所屬單位開展，一般為自救或同伴互救模式。美國海軍于1996年首次提出 “戰術戰傷救治(TCCC)”的概念[4]，要求在戰場急救與緊急救治階段進行以下救治內容：穩定血流動力學，挽救生命、預防致命并發癥等。最新版TCCC指南也于2018年8月更新[5]。在無軍醫的小型艦船上出現傷員，作戰人員承擔的自救互救內容包括：止血帶、止血敷料等包扎控制出血，安全體位保持氣道通暢。經過培訓的衛生員則需進一步處理張力性氣胸和開放性氣胸，防治休克、感染等病理改變，這需要依托攜帶的救治藥械；在配有軍醫的艦艇上，可根據船上醫療裝備條件和自身能力開展高級別救治，主要內容包括：通氣(外科方式打開重病員氣道)、建立靜脈通道、使用抗生素、固定(應用夾板和繃帶固定)、搬運等。(2)二級(初級復蘇治療)救治任務是基本復蘇治療、穩定病情、保留肢體，為后送至三級救治階梯的醫療機構進一步治療奠定基礎。主要內容包括：必要的外科手術、基本化驗、X線檢查及藥物治療[6]。此階段在美海軍外科連或病員收治船上開展，由跟隊軍醫主導，醫技人員和衛生員輔助實施。(3)三級(復蘇治療)救治是使傷病員接近恢復人體正常生理功能的第一步。主要內容包括：復蘇、創傷救治一期手術和術后治療。此階段在敵方威脅較弱的區域展開，由普外科、骨科及其他專科醫師組成[7]。(4)四級(確定性治療)救治階梯是在三級救治外科手術基礎上，進一步對傷病員進行身體生理恢復階段的確定性治療，目標是使傷病員重獲戰斗力。此階段由艦隊醫院、總醫院或本土醫療機構承擔。(5)五級(康復治療)救治屬于功能康復階段，在軍方、退伍老兵事務管理局或地方醫院開展[8]。

1.2 人員組成 小型化、快速部署和可獨立開展手術的前沿手術隊(forward surgical team, FST)是現代外科支援保障的新模式，作為二級救治階梯中的補充，可大幅提升一線救治大批量傷員的手術能力[9]。FST概念最早由英軍于二戰時期為傘兵提供救護而提出，美軍FST于20世紀90年代成立后被成功用于實戰，有效降低了傷死率[10]。海軍版FST由不同專業醫療骨干組成，主要包括：急診科醫師/護士、麻醉師/護士、外科醫師、重癥監護科護士、手術護士或助理、影像學技師、實驗室技師、醫助等。根據職責任務劃分為指揮組、高級創傷生命支持組、手術組、術后監護組[1]。FST人員來源主要有以下兩種途徑：一是抽組模式。日、澳、新、挪等大部分國家根據任務需求，從醫療機構臨時抽組醫務人員組成外科手術隊。醫務人員編制和工作關系屬醫療機構，以日常臨床工作為主，只在任務下達時駐艦加強外科手術力量。二是常駐模式。美國和英國主要采用此模式，他們將外科手術隊醫務人員編制納入艦艇，確保成員能與其所在編隊深度磨合，更好發揮其衛勤保障增援作用[11]。FST攜行裝備需小型化、模塊化、輕便化，故美英海軍基于實戰、演習和計算機模擬測算，詳細制定了FST額定醫療物資標準，包括手術設備、麻醉設備、急救包和血液制品等幾部分[10]。

1.3 硬件設施 像美國這樣的海軍大國可配備種類齊全的艦艇，但對于新造艦艇能力有限的國家多采用“一艦多能”的方法滿足外科救援力量部署需求。日本海上自衛隊采用的是準醫院船制度，通過在大型水面艦艇上設置包括病房、手術室、診療室、X光室等在內的醫療設施來解決衛勤需求，目前擁有4000噸級訓練艦到2.6萬噸級直升機母艦在內的多艘準醫院船。執行任務時，采用抽組模式從自衛隊醫院臨時抽掉外科手術隊員增援艦隊醫務人員，使其達到海上二級救治階梯能力。新加坡海軍通過2名經訓練的船員10 min內將護衛艦餐廳改裝成重癥監護室，加上醫療艙，可開展1臺損傷控制性手術。英國海軍在護衛艦上配備370型醫療模塊，可使二級救治能力小組在海上部署時一次性展開1張手術臺、復蘇床和2張重癥監護床，留治傷員48 h。法國海軍在部分船上配備了醫療中心，以模塊化方式嵌入超聲、監測設備、緊急和復蘇藥物、呼吸機、X光等基本設備，通常足以在安全條件下保障外科治療，同時確保海軍任務不受影響，另一些裝備則放入背囊或標準化拖盤運輸箱中攜行，使得機動小組執行任務時更加靈活、機動[12]。

1.4 衛勤力量儲備 各海軍強國始終強調通過理論創新和關鍵技術裝備突破完善外科救援保障體系，嚴格訓練提高快速反應能力。美、英海軍軍醫平時承擔協調、指導、培訓相關人員的職責，將衛勤保障科目納入部隊整個演練過程，使其成為平時訓練的必備部分。通過不同情況下大批傷員救治演練，訓練醫務人員分類救治的基本技能，使其個人業務水平發揮到極致。此外，隊員還需掌握基本的航海和海上生存技能，目的是先使其平時作為艇員承擔艦艇工作，戰時作為救護員完成衛勤保障任務[13]。美、英、澳等專門建立模擬仿真訓練場景和研制手術模擬設備，為海上外科手術隊提供“身臨其境”的實操訓練。美、日、英、法等國注重應用高新技術為醫療服務，推進病患網絡化管理，逐漸完備的遠程會診系統使傷病員與后方醫院實現“零”距離接觸，增強一線部隊醫療支援能力。

2 我國海警衛勤保障建設思考

我國海上艦隊救治保障力量建設起步相對較晚，在歷次重大任務中，主要是根據指令由各醫療機構抽組相關人員，組成相對獨立的醫療隊實施醫學支援。曾河等[14]總結多批次亞丁灣護航的衛勤保障工作后指出，衛勤配置應該有層次；綜合補給船應重點加強，配備專業化隊伍；編隊衛勤資源共享。目前，海警艦艇編隊衛勤保障尚屬起步階段。筆者調研發現，現海警執勤任務中缺乏后送機制、衛勤人員尚無統一標準指導，進而無法滿足日益復雜的海上維權衛勤任務需求。因此，結合國內外海上救治經驗，針對海上維權執法活動靠近近海海域的特點，研究一套完善的海警編隊執勤情況下衛勤保障體系是亟待完成的課題。

2.1 海警處置突發事件時醫療后送救治階梯設置 海警執勤單位分布廣，按執勤任務分為屬地海警支隊和機動海警支隊。屬地海警支隊可參考現行武警醫療保障體系執行。胡建等[15]對武警部隊2016年前處置的70次群體性突發事件的醫療后送救治階梯設置調研發現，50.0%可歸納為“兩區三級”，也可根據處置事件規模、基層衛勤保障水平等實際情況靈活調整為二級(39.5%)和四級(10.5%)。其中，“兩區”為執行任務區和后方區，“三級”指現場急救、緊急救治和?？浦委?。就海警機動支隊而言，由于其任務區遠離岸基、后方支援困難，需借鑒國內外海軍及海岸警衛隊等衛勤保障模式[16]，按照傷員病情狀態變化和救治工作的客觀規律，海警機動支隊編隊衛勤保障可采用“三區四級”的醫療后送階梯(圖1)。其中，“三區”是指任務區、海區和我岸區?！八募墶卑ňo急救治、早期治療或部分?？浦委煛？浦委熀涂祻椭委?。緊急救治，由連、營兩級在艦艇救護所或島礁救護所完成，擔負傷員急救和護送途中的補充急救；早期治療或部分?？浦委?，由衛勤應急分隊和外科支援力量在醫院船或編隊(艦群)救護所上完成，擔負傷員分類，早期治療或部分專科治療；專科治療在碼頭救護所或岸基野戰醫院完成，進一步對傷病員進行身體生理恢復階段的確定性治療。后方軍地醫院負責康復治療，主要完成少數治愈難度較大，技術要求較高傷員的治療。構建快速反應、立體后送的救治體系可最大程度挽救生命、減少傷殘[17]。緊急情況下，憑借救護直升機運輸速度快、海浪條件限制少等優勢，醫療隊可將重傷病員在“黃金時間”救治時間內后送到我岸。靳雷等[18]報道了西沙醫療隊在飛行團協助下，成功實施了直升機夜航醫療后送西沙地區重癥患者一名。但海警立體醫療后送仍面臨資源不足、協調困難等問題，亟需加快構建海警軍民融合式海上立體救治與后送體系,以有效應對近海各類事件衛勤保障要求。

圖1 海警艦艇編隊 “三區四級”救治階梯設置

2.2 明確勤務定位，合理人員編配 戰傷的戰術階段救治是影響救治成功率、甚至影響戰損減員率的關鍵。90%的戰傷死亡發生在三級救治階梯之前的“戰術環境”中[19]，故筆者認為提升一、二級救治階梯醫療水平是整個戰創傷救治鏈高效運行的關鍵點。

一級救治的重點是擴大TCCC概念和技術的受眾面。實戰中80%的初始救治源于自救或互救，故美英軍等認為，自救互救技術與使用武器等戰斗技能同等重要[5]。海警艦艇編隊人員必須統一思想、細化職責，方能使戰時救治有效銜接。非醫療人員需掌握致命性大出血控制、張力性氣胸處置、低體溫癥預防措施等關鍵技術；戰斗衛生員還需掌握氣道管理技術、損傷控制復蘇、感染的預防和控制等重點技術；艦隊衛生所進一步提升骨髓腔內輸液技術、戰場疼痛管理新方法、急救醫學監測等最新技術。

二級救治的關鍵是快速部署具備獨立手術能力的前方手術隊(FST)。英國海軍遠征馬島作戰的經驗證明，盡量縮短從負傷到初救的時間，將外科救護力量前伸，早期清創、延期縫合等戰傷處理原則非常實用。我國應該圍繞海警艦艇編隊多樣化任務需求，考慮現有海上平臺本身所具備的醫療能力，組建能為傷員提供緊急的高級生命支持和損傷控制性手術的FST。明確手術隊任務要求、傷員收治范圍和收容能力。海警編隊根據所轄艦艇實力及任務編設FST，人員采取抽組模式入隊。核心成員的組成要保證組別完整，包括高級創傷生命支持組、手術組、術后監護組、后送組。抽組模式下，醫務人員編制在醫療機構，很難頻繁離開崗位參加訓練，臨時抽組又很難短時間內適應艦上作業以致戰備水平降低。因此，我們需要在FST管理方面不斷探索，例如，抽組人員固定訓練時間、考核機制、福利待遇等均需明確規定。

2.3 構建培訓平臺，重視科研攻關 衛生人才培養和海戰創傷相關科研工作是我海警衛勤力量持續發展的保障。人員培訓方面。要做到戰場上互救，就必須在訓練場上互學：醫務人員需掌握基本航海和海上生存技能，而非醫務戰斗人員需熟悉戰傷戰術階段救治技術。構建海警衛勤訓練平臺，統一目標、統一教程、統一評估，制定常態化、制度化的長效海警衛勤人才培養機制。建設艦艇救護模擬訓練中心，定期為FST開展實戰化課程，并在仿真戰場環境下鍛煉急救技術和團隊協作意識。設備改建方面。研討現有海警艦艇醫療區改建方案，手術室內各種器材設備應固定安放，設計醫療人員固定裝備以防船體搖晃影響手術(圖2)?；谟柧毢陀嬎銠C推演，額定人員和攜行裝備以使FST成為小型化、機動化的綜合性機動衛勤單元。重要技術攻關方面。研究新型血液制品和代用品、減少失血和復蘇技術、便攜式海戰傷處理器械和技術、智能醫學與遠程醫學等相關課題研究。

圖2 基于現有海警艦艇設置艦艇救護所

2.4 深化軍民融合，建立高效衛勤動員體系 完整的醫療后送體制包括戰術后方、戰役后方、戰略后方和地方醫療衛生部門四部分。因此，動員利用地方衛生資源在海警衛勤保障中必不可少。當前應解決的問題：一是國家要盡快完善《戰時動員法》，此次抗擊2019新型冠狀病毒肺炎疫情，多地施行戰時機制就是軍民融合提升衛勤保障的實踐，相信抗疫之后的經驗總結定能推動戰時機制下衛勤保障政策制度的完善、進一步明細動員法規；二是做好海警機動支隊駐地周邊軍地衛生力量的摸底、調查，掌握其數量、質量和分布情況，并基于此擬制地方衛生力量動員方案、衛勤預備役干部儲備和擴編方案等。三是加強動員演練，提高軍地衛勤力量、衛勤力量與任務部隊之間戰時條件下的整體性、協調性。