超聲引導下經(jīng)皮粗針組織學穿刺活檢胰腺占位性病變138例

錢同剛，王 倩，王麗娜，楊 橋，馮順友，竇健萍，席俊青，韓治宇

超過80%的胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)失去手術治療的機會。在胰腺占位性病變指南中，推薦超聲內(nèi)鏡引導細針抽吸(endoscopic ultrasound-guidedfine needle aspiration，EUS-FNA)活檢為胰腺腫瘤進行病理學診斷的首選方式，但細胞學一般只是定性診斷，而且有報道稱其敏感性跨度范圍78%～99%[1-6]，說明其變異性很大。指南建議，在可能的情況下粗針組織學穿刺活檢還是必要的，不僅可以進行病理學分型，而且獲得足夠的組織用于開展免疫組化和基因組分析，更有益于疾病的治療[7]。但由于胰腺位于腹膜后位，受胃腸道及脊柱的遮擋，本身及周圍血管網(wǎng)豐富，而且胰腺還具有分泌消化酶的外分泌功能，所以經(jīng)皮粗針穿刺活檢胰腺病變具有很大的難度和風險[8,9]。為此，本研究旨在評價超聲引導下粗針組織學穿刺活檢胰腺占位性病變的準確性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015-06至2019-12在解放軍總醫(yī)院和遵化市人民醫(yī)院進行胰腺占位性病變超聲引導經(jīng)皮粗針組織學穿刺活檢患者138例。組織學穿刺采用18G一次性自動穿刺活檢槍，常規(guī)取組織2～3條。患者術前完善血常規(guī)、凝血、血型、血清學、血糖及淀粉酶和脂肪酶等檢驗，術前嚴格禁食24 h。

1.2 方法 為了減少穿刺引發(fā)的胰瘺可能性，穿刺路徑避免經(jīng)過正常胰腺實質(zhì)。根據(jù)病變所在位置及其毗鄰結構選擇自右向左(圖1A)、自左向右(圖1B)、自上向下(圖1C)和自下向上(圖1D)等不同方向的穿刺路徑。為了清晰顯示穿刺靶目標和縮短穿刺距離，穿刺過程中探頭持續(xù)加壓。穿刺結束后，穿刺局部持續(xù)加壓并連續(xù)掃查穿刺路徑及靶目標和胰腺周圍，觀察有無出血和其他即刻并發(fā)癥。監(jiān)測生命體征，1 h后重復穿刺局部及腹腔超聲檢查，判斷是否有出血及其他并發(fā)癥。確認無并發(fā)癥后返回病房，穿刺術后繼續(xù)禁食24 h，并常規(guī)給予生長抑素0.3 mg靜脈維持24 h。

圖1 胰頭占位穿刺路徑選擇(箭頭所指為胰頭占位)

1.3 結果 138例病變發(fā)生部位位于鉤突9例，胰頭45例，胰頸部16例，胰體部37例，胰尾部31例。病變直徑1.4 cm～10.4 cm，平均最大直徑(4.6±1.7)cm。

138例共接受經(jīng)皮組織學活檢371次，其中胰腺原發(fā)惡性腫瘤112例、胰腺轉(zhuǎn)移癌3例得到確診，診斷IgG4相關胰腺炎5例，慢性炎性細胞浸潤未見癌組織11例。3例臨床確診胰腺癌穿刺結果陰性，其病理標本均表現(xiàn)為增生的纖維組織伴玻璃樣變性，考慮與曾經(jīng)接受過化療有關。另有4例穿刺病理結果為大量纖維組織、退變壞死組織未得出明確結論。總體診斷準確率為94.9%(131/138)。

胰腺穿刺前后患者血淀粉酶和脂肪酶并沒有明顯變化。并發(fā)癥主要是輕至中度腹痛，1～2 d后緩解，即刻及術后1 h超聲檢查未見明確出血征象。本組出現(xiàn)1例最嚴重并發(fā)癥，穿刺3 d后出血死亡。該患者為81歲老年男性，胰頭占位支架置入術后患者(圖2A、B)，分析其死亡原因除了穿刺活檢的誘因外，與高血壓、糖尿病、長時間黃疸及胰膽管支架置入等基礎疾病均有密切關系。

圖2 超聲引導胰頭占位粗針穿刺活檢(男性，81歲)

2 討 論

胰腺癌是全世界第四大癌癥死亡原因。最常見的組織學類型是腺癌，它具有極強的侵襲性，多數(shù)在診斷時即已不可切除，平均生存時間為6個月。因此，盡早明確胰腺實性腫塊的性質(zhì)非常重要。

EUS-FNA是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法之一。但是，EUS-FNA獲取的標本只是細胞，而胰腺細胞病理學診斷報告采用美國細胞病理學會推薦的6級報告系統(tǒng)，細胞學診斷分為6個診斷級別[10]：Ⅰ級，不能診斷；Ⅱ級，未見惡性；Ⅲ級，非典型；Ⅳ級 A，腫瘤性病變，良性；Ⅳ級 B，腫瘤性病變，其他；Ⅴ級，可疑惡性；Ⅵ級，惡性。由此可見，細胞學只是定性診斷，然而，胰腺惡性腫瘤的組織學起源就分為上皮和非上皮來源，不僅有很多病理分型和不同亞型，而且還有不同分子亞型，這些分型是未來開展“個體化綜合診療”的基礎[10,11]。因此，能夠獲得足夠標本的粗針組織學活檢是十分有必要的[7]。

然而，由于胰腺位于腹膜后位，位置較深且又受胃腸道氣體的干擾，對胰腺病變和穿刺針的超聲顯像本身就有一定困難，特別是位于胰腺體、尾部的小病灶。另外，胰腺本身及周圍血管網(wǎng)豐富，而且還具有分泌消化酶的外分泌功能，所以，經(jīng)皮穿刺活檢胰腺病變具有很大的難度和風險[8,9]。超聲技術具有操作時間短、無電離輻射、能實時顯示整個穿刺過程等優(yōu)點，而且彩色及頻譜多普勒超聲還能夠顯示穿刺路徑上的血管及其性質(zhì)和血流速度，通過本研究的結果顯示，對于超聲影像能夠顯示的胰腺實性病變穿刺活檢非常安全，其結果也是非常準確，能夠滿足病理診斷的組織學需求。

胰腺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥就是穿刺后疼痛明顯，但很快自行緩解。少量的被膜下或腹腔出血和無癥狀胰腺炎，發(fā)生率為4.5%～7.8%，其余少見并發(fā)癥有膿腫、腹膜后血腫、十二指腸穿孔等，胰頭和鉤突部位的穿刺并發(fā)癥高于體尾部[12,13]。本組只出現(xiàn)1例嚴重并發(fā)癥，穿刺3 d后出血死亡，分析其死亡原因除了穿刺活檢的誘因外，與患者高齡(81歲)、高血壓、糖尿病、長時間黃疸及胰膽管支架植入等基礎疾病均有密切關系。

本研究的不足之處在于只是單中心小樣本的病例回顧性研究，另外，本研究判斷術后并發(fā)癥主要靠患者的主訴、體征、實驗室檢驗和超聲檢查，對于少量的被膜下或腹腔出血并不十分敏感。

綜上所述，在充分的穿刺前評估和準備的前提下，超聲引導下粗針組織學穿刺活檢胰腺占位性病變是準確的、也是較為安全的獲取病理學診斷的微創(chuàng)方法。與EUS-FNA活檢相比，超聲引導經(jīng)皮粗針組織學穿刺活檢胰腺病變具有設備簡單、操作便捷的優(yōu)點，其準確率高、并發(fā)癥少，適于臨床廣泛推廣開展。