人工氣腹造影CT成像在腹腔內粘連診斷中的應用

陳曉霞，張智猗,2，漆雪婷,2，劉 婷，趙經緯，王貴生

人工氣腹狀態最初用于腹腔鏡手術中，借助氣體壓力將腹壁與腹內臟器分開，為術者提供寬闊的視野及易于操作的空間。隨著CT的發展，人工氣腹逐漸作為一種造影手段應用于CT掃描中。應用人工氣腹造影CT掃描可獲得腹腔內臟器及腹膜腔空間的影像學斷層解剖結構，為腹腔內疾病的診斷及治療提供了更加直觀的依據[1]。目前，腹腔內疾病尤其是腸粘連主要依靠臨床癥狀進行診斷，并通過手術或腹腔鏡明確診斷，常規腹部CT掃描對于腹腔內粘連顯示欠佳。人工造影CT技術為腹腔粘連診斷及治療提供了新思路，通過術前提供腹腔內粘連的影像資料，明確粘連部位及嚴重程度，為減少術中風險提供幫助。本研究依據解放軍總醫院第三醫學中心特色診療技術，針對臨床高度懷疑有腹腔內粘連患者進行人工氣腹造影CT檢查，旨在為造影操作的方法及相關技術要點進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013-01至2019-11解放軍總醫院第三醫學中心行人工氣腹造影CT掃描患者331例，所有患者均簽署知情同意書，其中男150例，女181例，年齡12～76歲，中位年齡43歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 人工氣腹造影方法 患者平躺雙腿屈曲以減輕腹壁張力，選擇左右下腹的側腹壁，一般為麥氏點或反麥氏點做局部浸潤麻醉。采用14 G套管針穿刺，待有落空感時為進入腹腔，少量注氣無阻力且患者無甚感覺(若少量注氣患者即有感覺則可能為穿刺至皮下組織間隙，引起皮下氣腫)，作為初步證實進入腹腔的標志。拔出金屬針芯，保留塑料外套管，固定后接注氣導管及大容積注射器或注氣氣囊，開始向腹腔內注射無菌CO2。腹腔注氣初始宜慢，當確認氣腹成功后可加快充氣速度。如不能確定，可取頭高半坡臥位X線下透視有無膈下游離氣體來判斷氣腹是否成功。一般注氣過程約數分鐘，注氣量通常為2000～3000 ml，微壓表測定的腹內壓通常在7～8 mmHg。

1.2.2 CT掃描方法及重建 注氣完成后迅速行CT掃描，采用西門子雙源Flash CT機進行腹部平掃。層厚1.25 mm，螺距1.375，電壓120 kV，電流35 mA，轉速0.8 s/r。取平臥位、左右側臥位及俯臥位進行掃描，掃描范圍由膈頂至盆底。根據不同的觀察目的選用合適的窗寬窗位，圖像后處理采用容積再現(volume rendering，VR)方法。掃描完畢即可排空腹內氣體，排氣順暢者腹壁數秒內塌陷復原，殘留氣體較多者，通過調整體位擠壓腹壁協助排除腹內殘余氣體后，注氣導管即可拔除，患者飲食活動不受限，少量積氣1～2 d自行吸收。

1.3 影像資料與臨床資料處理 影像學資料均由三名從事腹部影像診斷主治醫師以上職稱的醫師聯合閱片，共同協商達成一致意見。以手術結果為金標準，與氣腹造影CT影像診斷結果進行比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，氣腹造影后影像診斷結果與手術結果的一致性評價采用Kappa檢驗。Kappa>0.75為高度一致，<0.40為一致性差，0.40～0.75為一致性一般。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 正常的氣腹空間 43例顯示正常氣腹空間，其中15例手術證實為存在腹腔粘連。正常的人工氣腹影像軸位顯示為腹部膨隆，臟腹膜與壁腹膜分開，腹膜腔中充滿氣體，氣腹空間顯示清晰，腹壁薄厚均勻，內側面光滑。腹腔內臟器均勻展開，腹內臟器與前腹壁間為廣闊的半月形氣腹空間，腸管無擴張，壁薄均勻呈環狀。矢狀位重建顯示為氣腹空間影呈長刀形。正常人工氣腹影像斜位示腹腔腸管在重力作用下傾向一側，腸管與傾斜對側側腹壁間隙由于氣體填充，空間增大，此時腸管與側腹壁關系顯示清楚。俯臥位時腹腔內臟器在重力作用下與前腹壁緊貼，氣體填充于腹后壁與臟腹膜之間，腹腔內臟器與后腹膜分開，此時腹腔內臟器與后腹壁關系顯示清楚(圖1)。

圖1 正常的氣腹空間影像

2.2 異常的氣腹空間 288例患者顯示氣腹空間異常，均被手術證實為腹腔內存在粘連。異常的氣腹空間顯示為有跨越氣腹空間，連接于腹壁和內臟平面間的結構性粘連影。根據粘連的分布及范圍，可以分為局限性粘連和區域性粘連。和腹壁直接粘連的可以是單個或多個腸袢、網膜或是其他臟器如肝臟、子宮，其他腸袢可再黏附在這些組織形成的索帶上，形成上窄下寬的錐形體。矢狀位重建特別適宜顯示連續性的隔墻樣粘連的層次結構(圖2)。

圖2 異常的氣腹空間影像

2.3 影像診斷結果與術后結果比較 將氣腹造影CT影像診斷結果與手術結果對照(表1)，經一致性檢驗后，通過氣腹造影CT影像診斷結果與手術結果具有高度一致性(P<0.05，kappa=0.765)。

表1 氣腹CT影像診斷結果與手術結果對照

2.4 氣腹造影CT的并發癥 在氣腹造影的過程中，由于手法或經驗問題會造成并發癥，如皮下氣腫(圖3)。

圖3 氣腹造影的并發癥箭頭示皮下氣腫

3 討 論

1901年，德國學者Kelling在狗的腹腔內插入膀胱鏡進行檢查，并首次介紹用過濾空氣制造氣腹進行腹腔內檢查，稱為腹腔內鏡檢查[1]。隨著腹腔鏡技術發展，氣腹狀態應用于腹腔鏡手術中，借助氣體壓力將腹壁與腹內臟器分開，為術者提供寬闊的視野及易于操作的空間[2]。進入21世紀 CT得到飛速發展，人工氣腹逐漸作為一種造影手段應用于CT掃描中[3～6]，但大多數氣腹造影并沒有一個規范化的標準，本研究通過對331例氣腹患者的回顧性分析，探討氣腹造影CT的標準方法及應用。

3.1 人工氣腹造影技術要點 造影過程中關鍵的步驟是判定穿刺針是否進入腹腔而不是皮下，穿刺針進入后一定要先少量注氣，并詳細詢問患者感覺。少量注氣時應無阻力且患者無感覺，若少量注氣患者既有感覺則可能為穿刺至皮下組織間隙，此時打氣將引起皮下氣腫。若出現皮下氣腫的情況，應立即停止打氣，待2～3 d氣體吸收后再行檢查。其次，由于不同患者的耐受程度不同，不能簡單地依據患者主觀感受判斷停止打氣的時間與氣體量，氣腹造影時打氣量不足將會影響氣腹造影后的圖像質量，使得氣腹空間無法充分展開，腹腔內臟器與腹壁分離不清從而影響診斷結果。

3.2 CT掃描技術要點 應注意要加做左、右側臥位及俯臥位的掃描。軸位掃描時由于重力作用及腹腔內臟器的活動度，腹腔內臟器呈水平攤開狀，上方為半月形氣腹空間，下方為腹腔內臟器，此時腹腔內臟器與前腹壁分界清楚而與兩側側腹壁及后腹壁關系不清，病灶若發生在這些部位單靠水平軸位無法診斷。[5]

3.3 人工氣腹造影CT的應用 人工氣腹造影CT造影具有良好的分辨率，能較好觀察腹腔內臟器與腹膜之間的關系，特別對腹腔粘連相關疾病的診斷有較大優勢，并可為臨床治療提供指導，其操作簡便，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

腹腔內粘連是腹腔內臟器與腹壁或臟器相互間的腹膜異常黏附狀態，不涉及臟器實質的改變，是腹腔內炎性反應、損傷、感染和缺血的常見結果。由于粘連病理沒有體積性變化，和周邊組織理化性狀無異，致使腹腔內粘連的影像檢查非常困難，只能依賴局部腸壁增厚、腸管位置相對固定、脂膜炎等間接影像學征象[7]或剖腹探查及腹腔鏡檢明確診斷。而本研究331例中，除去43例患者未見異常外，余288例具有腹腔粘連征象的患者均通過手術得以證實。實踐證明人工氣腹造影CT在診斷腹腔粘連中具有重要價值。

人工氣腹造影CT在提高手術準確性和安全性中具有巨大潛力。有研究表明，術前進行人工氣腹造影CT有助于手術方式的選擇和手術策略的制定[8]。本研究所建立氣腹空間與腹腔鏡手術術前建立的氣腹空間的壓力相近，通過進行術前人工氣腹造影CT并通過容積再現技術，可以直觀顯示腹腔內情況，使臨床醫師在術前對患者腹腔內情況有清晰的了解，并在之后的研究中可能結合虛擬現實技術進行術前模擬[9-11]，在術前指導中發揮更重要的作用。

總之，本研究分析定量人工氣腹案例，總結相關經驗，力求總結標準化、規范化相關操作及數據采集方案，為人工氣腹CT的廣泛應用打下良好基礎。