2種加溫方式預防嬰兒先天性巨結腸手術中低體溫的效果比較

姚小燕 張馳英 陳 宸 方繼紅

先天性巨結腸癥(hirschsprung disease,HD)又稱腸無神經節細胞癥，是由于腸管神經節細胞缺如導致腸管蠕動功能喪失,從而引發腸道梗阻，是目前新生兒腸道梗阻和嬰幼兒便秘的主要病因之一[1]。HD活產發病率具有民族差異性為1.3/10 000～2/10 000，男女比例為2.38∶1～4.32∶1；中國人群的發病率為1.3/10 000，男女比例為2.38∶1[2-5]。臨床治療主要以手術為主；其中，腹腔鏡輔助經肛Soave術，是目前應用最多的手術方式[1]。雖然腹腔鏡技術具有不開腹進行結腸游離，出血少，并發癥少等優點，但是CO2氣體注入易引起低體溫[6]。另外，嬰兒由于體溫調節中樞發育不完善，處于麻醉、手術等應激狀態時，體溫調節中樞被抑制，體內棕色脂肪及糖原易被消耗；且身體比例特殊，體質量與體表面積之比低，頭部的熱量損失大，也易發生低體溫[7]。低體溫可導致氧需求量增加、蘇醒時間延長、呼吸抑制，增加了寒戰、手術切口愈合時間和手術部位感染等并發癥的發生率[8]。對患兒體表實施主動加溫，有助于預防術中低體溫的發生[9-10]。充氣加溫毯與電阻升溫毯是手術室較常采用的保溫措施，但關于這兩種方法在嬰兒HD術中預防低體溫效果比較的研究較少。本研究對實施腹腔鏡輔助經肛Soave術的50例嬰兒分別采用充氣加溫毯與電阻升溫毯進行術中保溫，比較分析2種加溫方式維持HD患兒術中體核溫度的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月至2019年12月安徽省兒童醫院手術室實施靜脈吸入復合全身麻醉下實施腹腔鏡輔助經肛Soave術的嬰兒50例。根據計算機隨機生成數字順序，根據數字的奇偶性隨機分為電阻升溫毯組(R組，n=26) 與充氣加溫毯組(F組，n=24)。

1.2 納入與排除標準 納入標準: ①年齡為28 d～1歲者；②ASA評分Ⅱ級者；③術后病理組織確診為HD者；④術前體溫維持36.0～37.0℃(手術當日)者；⑤家屬已簽暑知情同意書。排除標準：①術中臨時改變手術方式者；②術中關閉保溫設施或增加保溫設施者；③術中出現大出血、休克等需進行搶救者。所有患兒病情平穩，術前常規檢查未見特殊異常，均由新生兒外科的同一組醫師開展手術，由資歷相仿的麻醉醫師實施麻醉。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。

1.3 方法 由不參與研究的當日手術房間巡回護士負責體溫測量。

1.3.1 干預方法

1.3.1.1 常規保溫方法 預先設置室內溫濕度：手術間統一預先溫度設定25℃，相對濕度50%～60%。液體加溫：靜脈輸液的液體和消毒液放置于37℃的恒溫箱中預熱，當患兒需要輸液和消毒時要求醫護人員從恒溫箱中取出液體進行輸液和消毒。身體和頭部保暖：小毛巾和棉被術前放置于37℃的恒溫箱中預熱，當患兒安置于手術床上后，用小毛巾和棉被分別包裹其頭部、覆蓋其身體。

1.3.1.2 F組加溫方法 在常規保溫方法的基礎上，應用身下型充氣加溫毯(3M Health Care生產的YZB/USA59442013 患者升溫系統)對患兒進行加溫。患兒入室前10 min, 將設備鋪于手術床上，設定溫度為38℃，啟動儀器持續吹入加熱后的氣體直至手術結束。

1.3.1.3 R組加溫方法 在常規保溫方法的基礎上，采用升溫毯(珠海福尼亞醫療設備有限公司生產的一次性醫用升溫毯)對HD患兒進行加溫。設置溫度和使用時間同充氣組患兒。

1.4 資料收集 患兒入室后即刻行麻醉誘導，麻醉誘導后放置鼻咽溫探頭測量麻醉誘導后即刻的體核溫度，氣管插管后置入鼻咽溫探頭，記錄誘導后第30、60、90、120分鐘及手術結束時的體核溫度變化情況。對所有患兒使用統一型號心電監護儀(PHILIPS，M8004A)，持續監測血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rare,HR)。

1.5 觀察指標 觀察麻醉誘導后即刻的體核溫度、氣管插管后第30、60、90、120分鐘及手術結束時的體核溫度、BP、HR，記錄術中輸液量、尿量、自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間、蘇醒室復蘇時間以及術后是否發生寒戰。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒月齡、性別、手術時間、麻醉誘導至手術開始時間、術中輸入量、術中尿量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒不同時間點體溫比較 兩組組間存在組別效應(P<0.05)，麻醉誘導后第30分鐘體溫開始下降，組間兩兩比較，R組體溫低于F組，時間效應分析顯示不同時間點體溫變化具有統計學意義(P<0.05)，時間和組間存在交互作用(P<0.05)，體溫隨著時間的改變因分組而不同。見表2。

表2 兩組患兒不同時間點體溫比較

2.3 兩組患兒不同時間點循環功能比較 時間效應分析顯示，不同時間點MAP、HR變化具有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組患兒不同時間點MAP比較

表4 兩組患兒不同時間點HR比較次/分)

2.4 兩組患兒麻醉后恢復時間比較 F組患兒手術結束到自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間及蘇醒室復蘇時間均短于R組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒麻醉后恢復時間比較

3 討論

嬰幼兒在手術期間發生低體溫的風險最大，一旦發生低體溫會使他們在術中及術后的臨床病程惡化[7]。因此，有必要對患兒實施主動加溫來防止術中低體溫發生[11]。本研究顯示，腹腔鏡輔助經肛Soave術中使用充氣加溫毯有利于維持患兒術中體溫平穩，可能和2種設備原理和性能不同有關。嬰幼兒發育成長不完善、麻醉、手術等因素使得其在麻醉誘導后體溫下降；但是，當手術消毒鋪巾后，手術床與覆蓋的無菌巾之間形成小型熱氣流環繞于身體的未暴露區域隨著麻醉時間的延長，充氣式加溫毯發揮主動升溫作用，維持身體體溫的相對平穩。這與這與既往研究[12]結果相似。但是，鐘昌艷等[13]研究認為電阻式加溫毯相比較充氣式在成人胸腔鏡手術過程中更能夠維持患者體溫平穩。本研究與之相反的原因可能是研究對象和手術方式的不同導致，嬰兒身體小致使與電阻式加溫毯的接觸面積小，這也可能是電阻式加溫毯用于嬰幼兒術中體溫保護效果不如充氣式加溫毯。

兩組患兒不同時間點循環功能比較顯示，手術過程中MAP和HR均低于麻醉誘導后即刻的數值，隨時間的變化而變化，證實術中CO2氣腹對體溫和循環功能的抑制作用，這也與鈔海蓮等[12]研究結果相符。手術期間兩組患兒HR的差異無統計學意義(P>0.05)，但是在麻醉誘導后第60分鐘，F組患兒MAP較R組更平穩，可能是由于充氣式加溫毯的使用能夠維持患兒麻醉誘導后體溫平穩，減輕了血流動力學的波動，但是隨著時間的延長，兩組循環功能未見明顯差異，可能和術中麻醉處理有關。

F組術后患兒自主呼吸恢復時間、氣管導管拔出時間及蘇醒室復蘇時間均低于R組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能是較低的體溫可以導致患兒全麻藥物作用時間延長[14]，從而延長恢復時間。

綜上所述，在腹腔鏡輔助經肛Soave術中，在綜合措施基礎上，充氣加溫毯有利于維持HD患兒麻醉誘導后體核溫度的穩定，降低CO2氣腹對循環系統的影響，促進麻醉后恢復，值得在手術期間推廣使用。