電子結腸鏡下冷圈套切除術治療結直腸小息肉的效果

吳 偉 王海浪

結直腸息肉是消化系統常見疾病，結腸惡性腫瘤的發生與結直腸息肉，特別是腺瘤性息肉關系密切[1-2]。通過結腸鏡檢查發現息肉并及時切除，簡單、有效且損傷小，可有效降低結腸惡性腫瘤的發生率[3]。隨著結腸鏡技術和相關器械的發展，熱活檢鉗息肉切除術、氬離子凝固術、圈套器息肉切除術、內鏡下黏膜切除術以及經內鏡黏膜剝離術，已應用于結腸息肉的治療[4-5]。對于結直腸小息肉的治療，傳統的圈套器電凝切除術雖然被普遍應用，但由于燙燒可造成局部潰瘍，以至能夠使黏膜下層動脈受損，而且不管應用何種預防出血操作，仍有<1.0%的遲發出血率可能，而且對標本的熱灼傷可能影響病理結果判斷的準確性[6-7]。2017年歐洲胃腸道內窺鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)推薦應用內鏡下結腸息肉冷切除術治療直徑1～9 mm毫米息肉，活檢鉗適用于摘除直徑1～3 mm的息肉，對于直徑4～9 mm的息肉，使用活檢鉗應該需要多次摘除，這樣可能會存在明顯的息肉殘留，故推薦冷圈套器切除[8]。本研究針對結直腸小息肉分別應用冷圈套器切除與高頻電凝切除術進行對比分析，旨在評估冷圈套器切除在治療結直腸小息肉的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月皖北煤電集團總醫院收治的221例結直腸小息肉患者臨床資料。納入標準：單發或多發結直腸息肉，無蒂，最大直徑<10 mm；所有患者均簽署治療知情同意書。排除標準：①伴有凝血功能障礙；②息肉表面發生嚴重潰瘍或瘢痕；③伴有進展期腸癌或其他系統惡性腫瘤；④伴有其他腸道炎癥性疾病；⑤遺傳性腸息肉病。根據切除方法不同分為兩組，使用冷圈套切除術進行治療的110例患者為冷套圈組，男性77例，女性23例；年齡21～88歲，平均 (52.28±9.58)歲。采用高頻電凝切除術進行治療的111例患者為高頻電凝組，男性82例，女性29例；年齡17～76歲，平均(54.27±11.87)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 器械及術前準備 電子結腸鏡、息肉圈套器、高頻電發生器。行結腸鏡檢查的前1天進食流質食物，至少提前5 h口服硫酸鎂40 g、二甲硅油散10 g加2 000 mL水口服進行腸道準備。

1.2.2 操作方法 所有患者均行息肉治療，手術全部由結腸鏡使用經驗豐富的高年資內鏡醫生進行。所有患者行冷圈套切除術治療或高頻電凝切除術治療，操作前由醫生告知手術具體流程及相關風險，并讓患者或患者家屬簽署治療同意書。冷圈套組：做好腸道準備后進行電子結腸鏡檢查，手術過程中采用冷圈套切除術進行切除，切除后回收息肉標本進行病理檢查。高頻電凝組：做好腸道準備后進行電子結腸鏡檢查，采用高頻電凝切除術進行切除，切除后回收的息肉樣本進行病理學檢測。

1.3 觀察指標 ①息肉的位置、長度、數目和操作時長；②術中出血率，術中出血是指手術過程中連續出血超過1 min的情況(出血例數/此組人數×100%)；③術后1周出血率，指術后24 h至1周內發生出血，表現黑便或便血，且需內鏡下處理的情況(出血例數/此組人數×100%)；④息肉完整切除率，完整切除指息肉病理切緣是否有息肉病灶殘留(包括側切緣及縱切緣)；⑤結腸息肉標本回收率(回收標本個數/切除息肉個數×100%)；⑥回收的結腸息肉標本由病理科醫師進行病理學檢查，明確病理分型、結腸息肉樣本中黏膜下層小動脈血管是否出現受損。

2 結果

2.1 兩組患者結腸息肉切除情況比較 冷套圈組共摘除結直腸息肉278枚，高頻電凝組共摘除292枚，冷套圈組手術時間短于高頻電凝組，差異有統計學意義(P<0.05)；冷套圈組息肉完整切除率高于高頻電凝組，差異具有統計學意義(P<0.05)。而冷套圈組及高頻電凝組患者在息肉摘除數目、息肉部位、術中及術后出血率和息肉樣本接收率層面對比，二者差異無顯著統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者結腸息肉切除手術情況比較

表2 兩組患者結腸息肉切除情況比較

2.2 兩組患者息肉切除術后病理檢查情況對比 兩組患者切除息肉數量及病理類型，差異無統計學意義(P>0.05)；冷圈套組切除樣本中黏膜下層小動脈血管未發生損傷，而高頻電凝組有6例黏膜下層小動脈發生損傷，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者息肉切除術后病理檢查結果比較(例)

3 討論

我國結直腸惡性腫瘤的發病率和死亡率逐年上升，呈現年輕化及低齡化趨勢[9]。結腸癌的發生發展歷經息肉、腺瘤和癌變的疾病進程。結直腸息肉中特別是腺瘤性息肉有潛在癌變風險，是一種癌前病變。有研究[10-11]報道，通過結腸鏡及時檢查并切除息肉可有效降低結直腸癌的發生風險。目前，臨床腸鏡檢查常見的結直腸息肉直徑<10 mm[12]，歐洲胃腸道內鏡學會指南倡導：除了基本確認為增生性質的結直腸小息肉(直徑≤5 mm)之外，其余性質的息肉均應摘除，而借助消化內鏡已成為當今臨床工作開展最普遍的結直腸息肉切除方法，其中高頻電凝電切術和冷圈套切除術是兩類關鍵的微創操作方法。但內鏡下息肉切除術有出血、穿孔及感染等并發癥風險，其中以出血最常見。

本研究發現，冷套圈組患者的術中和術后出血發生率為0%，而高頻電凝組有2例術后出血，出血率1.80%(2/111)，但兩組差異無統計學意義，與吳利娟等[13]研究結果一致。分析原因可能為：冷圈套切除術術中出血更容易被觀察到并及時采取止血措施，防止術后出血；而高頻電凝切除術由于電凝不充分或電凝過度焦痂脫落，影響出血風險判斷；在手術時間方面，本次研究結果顯示冷套圈組的手術時間顯著短于高頻電凝組，主要原因為采用冷圈套切除息肉時不用借助電凝電切設備，進而節省了手術時長，此點展示了冷圈套切除術使用方便的優點。前期研究[14]表明，直徑<10 mm的結腸小息肉惡變發生率高達6.75%～8.75%，因此，結腸息肉的完整切除率和病理檢查精準性十分關鍵。采取高頻電凝切除術時容易出現大量組織壞死，進而增加術后病理標本判讀的難度[15]。本研究冷套圈組息肉完整切除率高達100%，顯著高于高頻電凝組(86.84%)；而且病理檢查中均沒有出現黏膜下小動脈血管損傷，而高頻電凝組中出現了6例黏膜下小動脈血管損傷，損傷發生率為2.05%。因此，本研究結果提示，冷圈套切除術息肉標本發生損傷率低，可提高術后病理檢查的精準性，與王妍等[16]研究結果一致。其原因可能是因為采用冷圈套切除術進行息肉切除時，為了保證息肉摘除沒有遺漏，指南要求切除范圍增大到套取息肉周邊1～2 mm的邊緣正常組織，而采用高頻電凝切除時為了防止對周圍組織灼傷，盡可能防止套取息肉周邊多余的正常組織，而且操作者需要向腸管內適宜抬高圈套器，以避免電切時對肌層產生灼燒，從而增加遲發性穿孔的概率，導致息肉標本灼傷、壞死，破壞了標本完整性，影響病理診斷。

本次研究中冷套圈組的息肉標本回收率為88.84%(247/278)，低于高頻電凝組的94.74%(277/292)，考慮與患者腸道準備差及冷圈套切除術操作水平相關，但是也有其他相關研究[10]提示，冷圈套切除術較高頻電凝切除術息肉標本回收率低，與本文研究結果一致，所以作為消化內科醫師應在臨床工作上努力提升該類手術熟練度。

綜上所述，對結直腸小息肉的治療，冷圈套切除術可能更優于高頻電凝電切術，因為其具有操作方便、息肉完整切除率高及回收息肉標本壞死率少等優點，故應在臨床工作中大力推廣。當然后期仍需更多大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究以及術后隨訪等的臨床資料，來驗證冷圈套切除術治療結直腸小息肉的臨床效果。