冠心病患者營養狀況與冠狀動脈狹窄程度的相關性

湯麗芬 許祖建 戴小華 劉貝倍 孫思思

冠心病是心血管疾病中最常見的疾病[1]。冠狀動脈狹窄是導致冠心病的最主要原因[2-3]，也是常見的致死原因。美國預計2050年本國冠心病患者將達1 630萬人[4]。視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein,RBP)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)及前白蛋白(prealbumin,PAB)與機體脂肪、糖及蛋白質代謝密切相關，其代謝紊亂可通過損傷血管內皮、促進血管炎癥反應等機制引起冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展。國內外文獻報道主要集中在冠心病的危險因素研究方面，如血脂、血壓、血糖等，關于膳食營養素與冠心病關系的研究較少。本研究通過調查冠心病患者營養風險發生率，并探討冠脈狹窄程度與患者營養狀況之間的關系，以期為冠心病的醫學營養干預提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省中醫院心內科2016年10月至2019年10月收治住院且行冠脈造影檢查的300例患者的臨床資料。依據臨床診斷是否為冠心病分為冠心病組180例和非冠心病組120例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①冠心病組患者均符合Judkins法診斷標準[5]，冠脈主要血管(左回旋支、左前降支和右冠狀動脈)任何一支血管主干內徑狹窄≥50%；年齡50～85歲；②臨床資料完整，且均進行了營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分及血清RBP、HCY、PAB水平的檢測。排除標準：①合并嚴重瓣膜性心臟病，急性心力衰竭患者；②合并全身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病及惡行腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④治療期間參加過其他臨床試驗者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 比較兩組血清RBP、HCY、PAB水平，采用Spearman相關分析冠心病組和非冠心病組冠脈狹窄程度與RBP、HCY、PAB的相關性。冠脈狹窄程度分組采用美國心臟病學會/美國心臟協會(American College of Cardioloy/American Heart Association,ACC/AHA)評分法[6]：①重度狹窄(狹窄程度≥ 75%或完全閉塞)；②中度狹窄(50% ≤狹窄程度<75%)；③輕度狹窄(狹窄程度<50%)；④無狹窄。

1.2.1 營養風險發生率評估 采用NRS 2002評估，比較兩組患者營養風險篩查2002評分。該量表包括患者體質指數(body mass index,BMI)、體質量變化狀況、進食狀況、年齡。營養風險分三項，總分7分。分別是營養狀態受損評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)以及年齡評分(≥70歲計1分)。NRS 2002≥3分為有營養風險，評分≥5分為有重度營養風險，評分<3分為暫時不存在營養風險。營養營養風險發生率=有營養風險人數/入組人數×100%。

1.2.2 血清RBP、HCY、PAB水平檢測 空腹8 h以上，采集患者晨起肘靜脈血3～5 mL，高速離心30 min后提取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測RBP、HCY和PAB,試器盒均為北京利德曼生化股份有限公司提供。RBP和PAB檢測用免疫透射比濁法，HCY檢測用循環酶法。

2 結果

2.1 兩組營養風險發生率比較 冠心病組有45例存在營養風險，其發生率為25%，明顯高于非冠心病組的13例(10.83%)，差異有統計學意義(P=0.002)。

2.2 兩組RBP、HCY、PAB水平比較 冠心病組RBP、HCY水平高于非冠心病組，PAB水平低于非冠心病組，差異均有統計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組RBP、HCY、PAB水平比較

2.3 不同冠脈狹窄程度患者營養指標的變化及相關性分析 不同冠脈狹窄程度患者組間趨勢性方差分析顯示，隨著冠脈狹窄程度加重，RBP、HCY水平逐漸升高(P均<0.01)，PAB水平逐漸降低(P<0.01)。患者RBP、HCY水平與冠脈狹窄程度呈正相關(r=0.316、0.317，P均<0.01)，患者PAB水平與冠脈狹窄程度呈負相關(r=-0.383，P<0.01)。見表3、4。

表3 不同冠脈狹窄程度患者的RBP、HCY、PAB水平趨勢方差分析(n=300)

表4 冠脈狹窄程度與RBP、HCY、PAB的相關性

3 討論

冠心病的發病與腫瘤一樣，是一個多因素參與的慢性過程，營養狀況與其密切相關。冠心病患者存在較高的營養風險。本研究結果顯示冠心病組營養風險發生率為25%，明顯高于非冠心病組(P<0.05)，這與許靜涌等[7]結果基本一致，其調查華北和華中11家三甲醫院的冠心病住院患者，結果顯示患者營養風險發生率為28.14%，且給予營養支持后，患者營養風險明顯降低。

目前，對冠心病危險因素的干預主要集中在高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥方面，對營養干預的研究甚少。冠脈狹窄程度的判斷目前主要依靠冠脈造影，但其副作用較多，價格相對較高。因此，探索經濟安全的營養指標，初步判斷冠脈狹窄程度具有重要意義。本研究結果顯示，冠心病患者血清RBP、HCY水平明顯高于非冠心病患者(P<0.01)，且冠狀動脈狹窄程度越高的患者，其血清RBP、HCY含量越高；RBP、HCY水平與冠脈狹窄程度呈正相關。這與李永偉等[8]研究結果一致，其研究納入293例冠心病患者和65例非冠心病患者，結果顯示急性心肌梗死組和不穩定型心絞痛組RBP、HCY水平高于非冠心病組(P<0.05)，血清RBP、HCY水平與冠心病嚴重程度呈正相關。董皓等[9]也發現RBP與頸動脈斑塊形成和冠心病的發生獨立相關(P<0.05)。侯曉雯等[10]收集10篇關于中國人群RBP水平與冠心病關系病例對照研究的文獻，采用Meta分析顯示RBP水平較高者比較低者更易患冠心病。這可能與RBP促進脂肪細胞的脂解，產生大量游離脂肪酸[11]及促進大量炎性因子生成，誘導血管平滑肌細胞遷移和增殖[12-13]有關。冠心病患者在營養干預方面可通過減少動物內臟的攝入來減少RBP的生成。翟斐等[14]研究發現2型糖尿病患者HCY與頸動脈粥樣硬化明顯相關。鄢高亮等[15]觀察接受冠脈內藥物洗脫支架置入術治療的患者1 408例，合并高HCY組冠脈狹窄程度更嚴重，且1年后發生心腦血管不良事件的發生率更高。降HCY療法可明顯降低冠心病行介入治療患者的白介素-6、C反應蛋白、N末端腦鈉肽前體水平[16]。這可能與高HCY降低高密度脂蛋白，直接參與了心肌損害、全身炎癥反應[17-19]及激活凝血因子IV的活性，促進血小板黏附[20-21]有關。

本研究結果也顯示，冠脈狹窄程度與患者PAB水平呈負相關，冠脈狹窄程度越重，PAB水平越低。與冠心病患者相比，非冠心病患者PAB水平明顯下降(P<0.01)。這與Yeo等[22]研究結果相一致，其將126例冠心病患者納入回顧性分析，與非冠心病患者相比，冠心病患者血清PAB水平明顯下降。不僅如此，PAB水平與冠狀動脈病變的嚴重程度還具有相關性。PAB的營養補充主要靠有效吸收的蛋白質，可由完全必須氨基酸的動物蛋白如牛奶、雞蛋、大豆類等來補充；也可以由不完全必需氨基酸的米面類與其他豆類互補來補充。隨之而來的問題是，動物肉類往往富含飽和脂肪酸。因此，筆者建議冠心病患者動物性食品不超過142 g/d，最好選擇脫脂乳制品，雞蛋4枚/周，魚類2份/周。

綜上所述，冠心病患者營養風險發生率高于非冠心病患者，血清RBP和HCY水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關，血清PAB水平與冠脈狹窄程度呈負相關，檢測RBP、HCY和PAB三種營養指標對冠脈狹窄程度的初步判斷有一定參考價值。冠心病患者營養結構不合理，早期由臨床營養師針對不同患者制定個體化醫學營養治療計劃，配合患者的藥物治療，可以更好的延緩冠心病的進展。本研究樣本量偏少，結論還需多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。