70歲及以上非肥胖腹股溝疝患者臨床路徑預防性使用抗菌藥物的臨床效果

萬里明 范育林 湯厚闊 張思東 何燕浙 沈 倩

臨床路徑(clinical pathway，CP)是指醫療機構醫護等專業人員，針對某類疾病，所制訂的標準化、程序化檢查和處置流程。2016年底，全國多達7745家二級以上醫院開展CP管理[1]，張潘等[2]通過對43家醫院進行問卷調查發現，有65.9%醫院對腹股溝疝實施CP。腹股溝疝分直疝與斜疝，老年患者以斜疝為常見[3],由于老年腹股溝疝患者在生理學和流行病學方面有其特殊的自身特點，迫切需要盡早制定相關的指南與共識，來更好地指導臨床工作[4]。為此，選擇進入CP控制好合并癥的非肥胖腹股溝疝76例患者(≥70歲)進行前瞻性研究分析，探討圍手術期使用預防性抗菌藥物的必要性，從而為規范CP提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年12月合肥市第三人民醫院普外科進入CP控制好合并癥的非肥胖腹股溝疝患者76例，年齡70～88歲，按照隨機數字表法，分為試驗組與對照組，每組38例。試驗組不使用抗菌藥物，對照組圍手術期使用預防性抗菌藥物。兩組患者年齡、性別、合并癥、體質指數(bodymassindex,BMI)、腹股溝疝分型進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①按照2009年原衛生部下發《臨床路徑管理試點工作方案》進入CP患者且愿意接受試驗并征求同意，年齡≥70歲者；②診斷為腹股溝疝及分型[5]者；③血糖、血壓(blood pressure,BP)控制理想，空腹血糖：≤7.0 mmol/L或隨機血糖<10 mmol/L、BP<150/90 mmHg者；④BMI為18.5～27.9 kg/m2者[6]；⑤年齡≥70歲者。排除標準：①難復性與嵌頓疝、多次復發疝者；②合并嚴重心肺功能疾病者；③具有出血性、免疫缺陷性、惡性腫瘤等病史者：④合并手術區域的皮膚軟組織感染者；⑤手術前2周內應用抗菌藥物或激素治療者；⑥頭孢類藥物過敏者；⑦中途退出CP者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 手術操作、名稱及抗菌藥物應用原則 兩組患者均行網塞-平片修補手術，補片統一由美國強生公司提供(單股大網孔聚丙烯非吸收性補片，型號：3DPL1)，術者水平均由資格相當的1名高年資主治醫師和1名高級職稱醫師擔任。手術按照Rutkow術式[5]及嚴格無菌技術原則進行。預防性抗菌藥物應用原則按照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》執行，試驗組不使用抗菌藥物，對照組給予頭孢唑林鈉1 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL，麻醉開始時，靜脈滴注1次、術后24 h以內再用1次。

1.4 觀察指標與隨訪 記錄兩組患者術后切口紅腫、脂肪液化及切口深部感染等并發癥情況(根據2003年醫院感染診斷標準)；記錄兩組患者手術前后白細胞(white blood cell,WBC) 、中性粒細胞比值(neutrophil ratio,N)、 C反應蛋白 (C-reactive protein,CRP)及患者最高體溫、手術時間及住院天數等指標。入組患者術后常規換藥，依據CP及結合患者意愿出院，出院后第1、3周到病房由手術醫師拆線或復查。4周以后，按照三級醫院隨訪制度，由試驗組組長采用電話方式隨訪復診，隨訪時間1～6個月。

2 結果

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較

2.2 兩組患者手術前后相關指標比較 兩組患者術前WBC、N、CRP、最高體溫進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后WBC、N、CRP、最高體溫及手術前后WBC、N、CRP、最高體溫的差值進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后相關指標比較

3 討論

近年來，國內腹股溝疝CP已廣泛開展實施，雖不斷規范腹股溝疝CP，但針對CP的中老年患者，由于樣本量較少，圍手術期是否應用預防性抗菌藥物，國內外最新指南也僅僅弱等級的推薦使用[5,7]。由于我國人口眾多，抗菌藥物使用不規范，濫用程度重，超級細菌已成為我國老年患者的重癥感染致病菌首位[8]，因此不使用抗菌藥物不僅可以減輕老年患者的經濟負擔，而且更減少老年患者超級細菌的產生，對于此類患者有著重要的臨床意義。

目前，無張力疝修補手術已取代傳統經典手術，但該類手術需使用植入補片材料，術后切口感染是最常見的術后并發癥，一旦發生切口深部感染，應積極去除補片,徹底清創引流方可痊愈[9]，尤其對于高齡患者，臨床上普遍應用抗菌藥物。但國外meta分析[10]顯示，開放性無張力疝修補手術術后感染率約為1%，葡萄球菌是最常見的感染病原菌，且多為耐甲氧西林的菌株，常規Ⅰ、Ⅱ代β-內酰胺類抗菌藥物對其基本無效[11]。馬丹[12]研究發現，術后切口感染與手術時間最相關，與預防性使用抗菌藥物關聯度較小。本研究結果顯示，兩組患者手術時間不長且無明顯差異，均由有經驗的手術醫師操作，筆者認為外科醫師對腹股溝管解剖清晰程度及操作技術水平對手術時間長短影響至關重要，控制在90 min內為宜。對于高齡及有自身合并癥的高危腹股溝疝患者，圍手術期是否預防性使用抗菌藥物一直缺乏相關研究報道且未達成共識[13-14]。本研究結果顯示，對于非肥胖高齡患者，評估與控制好術前合并癥、應用抗菌藥物與否、術后切口并發癥及住院時間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

外周血WBC及N是臨床醫師初步判斷患者感染與否最常用、最基本的指標。而CRP是機體急性時相反應蛋白之一,手術創傷或疾病初發的24～48 h達到高峰，升高程度與炎癥或感染程度呈正相關，遠早于WBC、體溫等指標的改變，它也是手術創傷反應早期敏感可靠指標[15-16]。本研究結果顯示，兩組患者術后CRP水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者手術前CRP、WBC、N、最高體溫進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者手術后CRP、WBC、N、最高體溫及手術前后CRP、WBC、N、最高體溫的差值進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，以上雖表明CRP是手術創傷后早期敏感的可靠指標，但亦表明該類患者可以不使用預防性抗菌藥物。3例患者術后最高體溫升高(<38.0℃)，考慮術后吸收熱引起，與切口感染無關。

綜上，對于CP中非肥胖高齡腹股溝疝患者，控制好合并癥及科學的圍手術期干預，預防性使用抗菌藥物對術后切口并發癥等影響較小，可以不用抗菌藥物，從而更好地規范該類患者的CP。