慢性創(chuàng)面病人負(fù)壓傷口治療技術(shù)居家管理模式的運(yùn)行實(shí)踐

夏冬云，吳 玲，姚樂申，周少婧，李 劍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇210008）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化程度加劇，慢性創(chuàng)面病人數(shù)量逐年增加。慢性創(chuàng)面治療周期長(zhǎng)、涉及多學(xué)科、治療難度大，對(duì)病人、照護(hù)者及醫(yī)務(wù)人員造成了長(zhǎng)期困擾[1?2]，而負(fù)壓傷口治療技術(shù)（NPWT）可實(shí)現(xiàn)持續(xù)主動(dòng)引流、促進(jìn)局部血供、改善創(chuàng)面環(huán)境，已成為現(xiàn)代治療慢性創(chuàng)面的有效手段[3]。在我國(guó)，病人接受負(fù)壓傷口治療的地點(diǎn)通常為專科病房，但因醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，慢性創(chuàng)面病人的收治和NPWT 開展受到一定程度限制[4]。另外，居家負(fù)壓傷口治療期間存在出血、漏氣、堵管等安全隱患，病人及照護(hù)者的管道維護(hù)、傷口觀察、體位放置等相關(guān)知識(shí)缺乏，家庭支持系統(tǒng)欠完善也直接影響了慢性創(chuàng)面病人居家治療的有效性[5?6]。我院于2017 年構(gòu)建慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]，2018 年形成系統(tǒng)、規(guī)范的管理模式，為慢性創(chuàng)面病人提供安全、有效的技術(shù)服務(wù)和居家照護(hù)，有利于提高病人和照護(hù)者對(duì)創(chuàng)面的自我管理能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2018 年5 月—2019 年6 月的31 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面經(jīng)過(guò)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無(wú)愈合傾向；②符合慢性傷口的診斷[8]；③照護(hù)者或病人能熟練使用微信；④照護(hù)者或病人通過(guò)接受教育能掌握相關(guān)注意事項(xiàng)；⑤愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌性創(chuàng)面、未治療的骨髓炎、活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面、大量壞死組織未去除的嚴(yán)重感染創(chuàng)面、創(chuàng)面基底存在脆弱的大血管或臟器；②有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③拒絕行NPWT 治療。31 例病人中，糖尿病足4 例，壓力性損傷12 例，術(shù)后感染傷口15例；創(chuàng)面面積為(29.20±8.37)cm2。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 模式構(gòu)建 NPWT 居家管理模式涵蓋慢性創(chuàng)面的收案[9]評(píng)估、規(guī)范的技術(shù)操作、全程居家管理、個(gè)性化健康教育、及時(shí)有效的多學(xué)科診療模式（MDT）干預(yù)等，明確了NPWT 居家管理重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。整個(gè)模式從病人就診開始到創(chuàng)面愈合形成了安全、有效的管理路徑，使慢性創(chuàng)面的居家護(hù)理過(guò)程更加科學(xué)化、細(xì)節(jié)化和專業(yè)化。

1.2.1.1 建立慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理小組建立以1 名傷口專科護(hù)士、3 名傷口治療師、1 名醫(yī)療專家、3 名臨床主管護(hù)師為核心的慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理小組，其中傷口專科護(hù)士和傷口治療師具有省級(jí)及以上專科資格證書。在管理團(tuán)隊(duì)中，傷口專科護(hù)士和醫(yī)療專家負(fù)責(zé)病人整體評(píng)估和創(chuàng)面管理方案的制定；傷口治療師負(fù)責(zé)清創(chuàng)、NPWT 操作和居家監(jiān)控；臨床主管護(hù)師負(fù)責(zé)病人的健康教育、護(hù)理記錄、微信聯(lián)絡(luò)與指導(dǎo)、個(gè)案收集和整理。

1.2.1.2 運(yùn)用文獻(xiàn)查詢法篩選NPWT 操作要點(diǎn)和護(hù)理規(guī)范 管理小組根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)指定的《慢性傷口診療指導(dǎo)意見》[8]、蔣琪霞[10]主編的《負(fù)壓封閉傷口治療理論與實(shí)踐》、付小兵[11]主編的《慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐》、John等[12]主編的《美國(guó)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)》等篩選出5 項(xiàng)NPWT 技術(shù)操作適應(yīng)證、6 項(xiàng)禁忌證、12 項(xiàng)操作要點(diǎn)、15 項(xiàng)護(hù)理措施，建立慢性創(chuàng)面病人居家NPWT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、NPWT 居家管理措施核查表、居家NPWT 病人護(hù)理記錄單、居家NPWT 并發(fā)癥處理記錄單、居家NPWT 病人隨訪記錄單，并對(duì)各類表單進(jìn)行結(jié)構(gòu)化重整。

1.2.1.3 召開專家會(huì)議對(duì)NPWT 居家管理模式進(jìn)行論證 專家會(huì)議成員共12 人，包括護(hù)理管理專家2 人、傷口護(hù)理專家8 人、科室主任2 人；年齡34～57 歲；高級(jí)職稱7 人，中級(jí)職稱5 人；臨床工作年限>20 年8 人，11～20 年4 人；本科12 名。專家組梳理現(xiàn)有NPWT 相關(guān)操作和管理流程，對(duì)病人收案[9]、NPWT 操作流程、NPWT 居家管理流程、并發(fā)癥處理流程、MDT 創(chuàng)面干預(yù)流程等提出意見和建議。逐項(xiàng)討論上述各流程的適用性和有效性，確定各流程實(shí)施細(xì)節(jié)。最終形成的慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理模式見圖1。

圖1 慢性創(chuàng)面病人NPWT 居家管理模式

1.2.1.4 模式運(yùn)行前培訓(xùn) 模式運(yùn)行前開展臨床護(hù)士面授培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，傷口專科護(hù)士進(jìn)行全程監(jiān)控，確保護(hù)士正確操作和對(duì)病人進(jìn)行有效管理。模式運(yùn)行后，針對(duì)模式運(yùn)行流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和運(yùn)行效果定期進(jìn)行評(píng)價(jià)和調(diào)整，不斷優(yōu)化NPWT 居家管理方案。

1.2.2 模式運(yùn)行

1.2.2.1 用物準(zhǔn)備 聚氨酯泡沫敷料、半透膜、積液罐和便攜式智能負(fù)壓傷口治療儀（美國(guó)KCI 公司生產(chǎn)）、3M 皮膚保護(hù)膜（3M 公司生產(chǎn)）、防漏膏或防漏條、無(wú)菌紗布、傷口清洗液、換藥器械。

1.2.2.2 整體評(píng)估 評(píng)估病人病情、家庭支持情況、病人及照護(hù)者對(duì)傷口知識(shí)的掌握情況、創(chuàng)面有無(wú)潛行、竇道、存在壞死組織類型、組織血供、有無(wú)血管暴露危險(xiǎn)、有無(wú)臟器暴露等，嚴(yán)格掌握負(fù)壓傷口治療禁忌證，與病人和照護(hù)者溝通治療的意義及相關(guān)事項(xiàng)，簽署NPWT治療知情同意書。

1.2.2.3 NPWT 操作 傷口治療師選擇合適方式將傷口處腐肉和壞死組織清理干凈，擦干傷口及周圍皮膚，涂抹3M 保護(hù)膜；測(cè)量需要填充的聚氨酯敷料大小，對(duì)敷料進(jìn)行裁剪，填充敷料時(shí)松緊適宜；用半透膜密封創(chuàng)面，密封前使用防漏膏或防漏條對(duì)皮膚皺褶或凹凸不平部位進(jìn)行密封處理；將引流管吸盤放置于創(chuàng)面中央；將引流管與治療儀連接并開啟治療儀，設(shè)置治療模式和治療強(qiáng)度，根據(jù)創(chuàng)面、病人感受以及引流情況調(diào)節(jié)負(fù)壓值[10]，范圍為-50～-150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），壓力調(diào)節(jié)由低至高，避免增加病人創(chuàng)面疼痛感；妥善固定管道，可在管道與皮膚接觸處包裹紗布或使用泡沫敷料，防止管道壓迫皮膚造成壓力性損傷；將病人安置于舒適體位。

1.2.2.4 健康教育 建立“創(chuàng)愈”微信群，指導(dǎo)掌握微信功能的病人及主要照護(hù)者加入，確保溝通渠道暢通；告知病人及照護(hù)者治療儀結(jié)構(gòu)、開機(jī)和關(guān)機(jī)方法、高壓和低壓報(bào)警識(shí)別方法、儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)狀態(tài)等知識(shí)；教會(huì)病人及照護(hù)者正確處理儀器報(bào)警、定時(shí)為儀器充電、妥善移動(dòng)和放置儀器、做好管道護(hù)理、有效處理漏氣及堵管等；告知病人及照護(hù)者加強(qiáng)傷口及引流物觀察、學(xué)會(huì)創(chuàng)面疼痛加劇或出血等緊急情況下的求救方法與途徑、掌握患肢活動(dòng)方式等；向病人發(fā)放儀器使用說(shuō)明手冊(cè)及NPWT 居家護(hù)理手冊(cè)，同時(shí)準(zhǔn)備居家應(yīng)急需要的紗布、棉墊、半透膜、0.5%碘伏、棉簽、膠帶等。

1.2.2.5 居家管理 每日下班前由1 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)通過(guò)微信與病人或照護(hù)者進(jìn)行溝通，評(píng)估病人照護(hù)情況，了解負(fù)壓治療儀運(yùn)轉(zhuǎn)情況、病人創(chuàng)面滲液情況、創(chuàng)面疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及其處理有效性等，對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)真記錄。治療期間通過(guò)微信視頻或語(yǔ)音功能指導(dǎo)病人及照護(hù)者積極應(yīng)對(duì)并發(fā)癥：①漏氣，即敷料未見塌陷，能聽到“嘶嘶”聲，此時(shí)需找到漏氣點(diǎn)，以半透膜覆蓋漏氣點(diǎn)，如仍漏氣則第2 天就診；②堵管，即引流管內(nèi)見堵塞物，此時(shí)需由傷口近端向遠(yuǎn)端擠壓管道數(shù)次進(jìn)行疏通，如仍不能疏通則第2 天就診；③出血，即見創(chuàng)面敷料或引流管內(nèi)有新鮮血性液體，此時(shí)需立即停止負(fù)壓吸引，以棉墊包裹創(chuàng)面，局部按壓15～20 min，制動(dòng)，如仍出血?jiǎng)t立即至急診處就診。另外，通過(guò)微信、短信指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、正確服用藥物等，關(guān)注病人心理狀態(tài)，提醒病人按時(shí)復(fù)診。1.2.2.6 MDT 團(tuán)隊(duì)介入 定期評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)于治療效果不明顯或治療后傷口床條件較好但缺損較大的創(chuàng)面，則啟動(dòng)慢性創(chuàng)面MDT 診療流程[13]，聯(lián)系整形科、血管科、骨科等相關(guān)科室專業(yè)人員進(jìn)行創(chuàng)面再評(píng)估，必要時(shí)收治入院給予綜合治療和手術(shù)干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 傷口愈合計(jì)分、肉芽組織覆蓋率 比較治療前和治療14 d 后居家NPWT 病人的傷口愈合計(jì)分、肉芽組織覆蓋率。①傷口愈合計(jì)分：每次更換裝置時(shí)采用美國(guó)壓瘡專家組設(shè)計(jì)、蔣琪霞等[14]漢化并經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的壓瘡愈合計(jì)分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）進(jìn)行評(píng)估，0 分表示愈合，17 分表示傷口嚴(yán)重。總分下降為治療有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效。②傷口肉芽組織覆蓋率：傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/傷口面積×100%[15?16]。

1.3.2 焦慮 使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)價(jià)病人接受居家NPWT 治療前和治療14 d 后的心理狀況，該量表包括14 個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，0 分為無(wú)焦慮，1 分為輕度焦慮，2 分為中度焦慮，3分為重度焦慮，4 分為極重度焦慮，總分0～56 分，以14分作為分界值，即總分>14 分為焦慮，7～14 分為可能有焦慮，<7 分為無(wú)焦慮[17]。

1.3.3 病人及其照護(hù)者感受 采用便利抽樣法選取6例病人、8 名照護(hù)者作為訪談對(duì)象，以字母A～N 分別進(jìn)行編號(hào)。采用質(zhì)性訪談的方法對(duì)病人及照護(hù)者進(jìn)行訪談，探究其對(duì)NPWT 居家管理模式運(yùn)行的感受。根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，內(nèi)容主要為：①您在家實(shí)施NPWT 覺得放心嗎？②您認(rèn)為居家NPWT 能解除您的傷口疼痛嗎？③治療儀器是否給您的生活帶來(lái)不便？④您對(duì)護(hù)士的居家管理是否滿意？還有哪些建議？

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病人傷口愈合計(jì)分、肉芽組織覆蓋率情況 治療前病人傷口PUSH 得分為（16.33±1.25）分，肉芽組織覆蓋率為（11.35±8.56）%，治療14 d 后病人傷口PUSH 得分為（10.39±1.02）分，傷口肉芽組織覆蓋率為（58.23±6.22）%，治療前后2 項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 干預(yù)前后病人焦慮情況比較 治療前病人HAMA評(píng)分為（14.1±3.3）分，治療14 d 后為（9.6±1.2）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.02，P<0.001）。2.3 干預(yù)后病人感受 訪談結(jié)果可以凝練為3 個(gè)主題：便捷、安全、可靠。病人和照護(hù)者認(rèn)為居家NPWT可以減少往返醫(yī)院就診的次數(shù)，在家就能得到醫(yī)護(hù)人員關(guān)心和照護(hù)，可以減輕傷口疼痛，提高生活質(zhì)量。病人A:“我已經(jīng)臥床多年了，以前到醫(yī)院就診，每次都要3 個(gè)兒女請(qǐng)假陪同，太折騰人了，現(xiàn)在再也不用麻煩他們了”。病人B：“剛開始治療時(shí)還不放心，沒想到天天都有護(hù)士發(fā)微信關(guān)心我，太感謝了”；照護(hù)者E：“儀器操作非常方便，護(hù)士還教會(huì)了我很多護(hù)理知識(shí)，解決了我的后顧之憂”。此外，病人和照護(hù)者也提出遇到特殊問題上門服務(wù)的建議。照護(hù)者F：“在治療期間有些問題我們?cè)谖⑿牌脚_(tái)很難表達(dá)清楚，醫(yī)院能否通過(guò)正規(guī)渠道派護(hù)士上門？”

3 討論

3.1 智能化負(fù)壓傷口治療儀有利于為居家NPWT 技術(shù)的開展提供便利條件 研究顯示，在治療慢性難愈性創(chuàng)面的效果方面，NPWT 能避免交叉感染，保持濕性環(huán)境，減輕局部組織水腫，刺激毛細(xì)血管及肉芽組織生長(zhǎng)，縮短治療時(shí)間和減輕病人痛苦[11?12]。慢性創(chuàng)面病人增多使負(fù)壓傷口治療需求量增加，而醫(yī)院床位緊張，無(wú)法滿足慢性創(chuàng)面病人收治需求。隨著便攜式智能化負(fù)壓傷口治療儀的引進(jìn)，使慢性創(chuàng)面病人居家NPWT 成為可能，該儀器全套裝置由小巧的智能泵、管道、聚氨酯泡沫和半透膜組成，結(jié)構(gòu)完整，具有報(bào)警和靜音功能，不影響病人休息，可隨身攜帶，方便病人活動(dòng)；同時(shí)儀器操作簡(jiǎn)單，有數(shù)據(jù)記憶功能，利于醫(yī)護(hù)人員調(diào)取和分析治療數(shù)據(jù)。本研究質(zhì)性訪談結(jié)果顯示：病人和照護(hù)者對(duì)NPWT 居家管理模式運(yùn)行體驗(yàn)較好，認(rèn)為治療儀器便捷、可靠，醫(yī)護(hù)人員的居家服務(wù)安全、有效，有利于減輕創(chuàng)面帶來(lái)的痛苦，提高生活質(zhì)量。3.2 病人和照護(hù)者共同參與創(chuàng)面管理有利于保證居家NPWT 治療的有效性 病人和照護(hù)者參與創(chuàng)面管理有利于提高其對(duì)創(chuàng)面的重視程度和自我管理能力，如密切觀察儀器和創(chuàng)面情況、主動(dòng)進(jìn)行軀體活動(dòng)、及時(shí)正確處理并發(fā)癥等，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。本研究治療14 d 后病人的傷口愈合計(jì)分和肉芽組織覆蓋率與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療期間發(fā)生2 次堵管，均為創(chuàng)面脫落的壞死組織堵塞管道造成，病人或照護(hù)者擠壓管道再通無(wú)效，停止負(fù)壓治療，在護(hù)士視頻指導(dǎo)下揭除半透膜，使用棉墊包扎創(chuàng)面，第2 天于門診就診。治療期間發(fā)生6 次漏氣，均為半透膜松動(dòng)造成，病人或照護(hù)者在視頻指導(dǎo)下找到漏氣點(diǎn)，給予半透膜粘貼漏氣處解決。通過(guò)病人及照護(hù)者對(duì)創(chuàng)面及儀器的有效管理，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，居家治療過(guò)程中無(wú)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 慢性創(chuàng)面居家NPWT 管理模式的運(yùn)行有利于減輕家庭負(fù)擔(dān)和病人負(fù)性情緒 在慢性創(chuàng)面居家NPWT 管理體系運(yùn)行過(guò)程中，病人得到連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理，有利于減少奔波醫(yī)院之苦，節(jié)約了診查費(fèi)、交通費(fèi)、照護(hù)者的時(shí)間成本等，同時(shí)也有利于改善病人因乘車、掛號(hào)、就診等產(chǎn)生的負(fù)性情緒，提高治療依從性和病人生活質(zhì)量。本研究治療14 d 后病人的HAMA 評(píng)分低于治療前（P<0.01）。另外，通過(guò)建立微信群，一方面使病人對(duì)疾病的自我管理能力提高[18]，另一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的全程居家管理更加方便，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)掌握病人治療情況，對(duì)病人及照護(hù)者同步進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)和健康宣教，保證治療安全性，提高創(chuàng)面護(hù)理質(zhì)量，提升病人和照護(hù)者的安全感和信任度。

4 小結(jié)

建立規(guī)范的慢性創(chuàng)面NPWT 居家管理模式，形成安全、有效的管理路徑，可提高NPWT 技術(shù)應(yīng)用效果，保證創(chuàng)面治療有效性。目前，我國(guó)慢性創(chuàng)面NPWT 治療的居家護(hù)理尚缺乏全面、統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)，需發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的能動(dòng)作用，加強(qiáng)相關(guān)人才培養(yǎng)和網(wǎng)絡(luò)智能平臺(tái)建設(shè)，開展多學(xué)科合作，針對(duì)專病進(jìn)一步形成科學(xué)的干預(yù)方案及流程，以期為慢性創(chuàng)面居家護(hù)理服務(wù)的開展助力[19]。