體外膜肺氧合聯合連續性腎臟替代治療的連接方式及護理

陳麗花，謝派玲，曾麗婷，黃小群，黃敬燁

（廣州醫科大學附屬第一醫院,廣東510120）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外生命支持方式，已廣泛應用于各種呼吸及循環障礙的支持治療。在ECMO 治療過程中經常會出現急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI），而 連 續 腎 臟 替 代 療 法（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種長時間、連續的體外血液凈化方法，可以持續穩定地清除代謝毒素，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。既往研究顯示：將ECMO 聯合CRRT 治療能顯著提高危重癥病人的搶救 成 功 率[1?2]。現 以 我 院2012 年1 月—2019 年4 月 開 展ECMO 的32 例病人為研究對象，對其948 次ECMO 聯合CRRT 治療的連接方式及護理經驗進行總結，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2012 年1 月—2019 年4 月開展ECMO 與CRRT 聯合治療的32 例病人為研究對象。32 例病人中男24 名，女8 名，機械通氣時間為（32.44±29.21）d，ECMO 治療時間為（13.41±12.13）d，CRRT 治療時間為（29.63±31.32）d，急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)為（27.63±9.90）分。

1.2 干預方法

1.2.1 ECMO 治療模式 ECMO 的管道回路常見模式分為2 種，即靜脈?動脈體外氧合(VA?ECMO)和靜脈?靜脈體外氧合(VV?ECMO)。VA?ECMO 模式是將靜脈血經靜脈引出經氧合器氧合并排除二氧化碳（CO2）后泵入動脈，它經靜脈置管到達右心房引流靜脈血，通過動脈置管到主動脈弓處將排除CO2的氧合血回輸至動脈系統。VA?ECMO 同時支持循環和呼吸功能，可以維持較高的動脈血氧分壓，為病人提供足夠的氧供和有效循環支持，適合心肺功能嚴重衰竭并有心臟停搏可能的病人。VV?ECMO 模式是經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除CO2后泵入另一靜脈。它將血液在右心房水平進行氧合并去除CO2，適合單純肺功能受損而無心臟停搏危險的病人[3]。本研究中32例ECMO病人均采用離心泵，其中10例病人采用VA?ECMO 模式，20例病人采用是VV?ECMO 模式，其余2例病人采用靜脈靜脈?動脈體外膜肺（VVA?ECMO）。所有病人均使用德國邁柯維（MAQUTE）體外循環插管、穿刺附件及ECMO 套包，均經股動脈、靜脈插管并轉流。模式及導管選擇均根據病人自身情況而定。一般21～23 F 用于留置股靜脈或股動脈引流管，17～19 F用于頸內靜脈回流管。CRRT 治療采用的儀器為百特Aquarius 和金寶Primas Flex。

1.2.2 ECMO 聯 合CRRT 的 連 接 方 法 ECMO 與CRRT 的 組 合 方 式 大 致 有2 種，1 種 為 在ECMO 管 路之外單獨建立血管通路行CRRT 治療，這種方法較為簡單；另1 種為集成方法，其又可細分為5 種連接方法，第1 種是在ECMO 管路上直接連接1 個CRRT 過濾器，其他4 種方式均為ECMO 回路與CRRT 回路并聯，但其連接位置不同，包括將CRRT 并聯在ECMO回路離心泵之前[4]；將CRRT 回路并聯在ECMO 離心泵之后氧合器之前；將CRRT 回路的引血端并聯在ECMO 離心泵之前，回血端并聯在氧合器之前；將CRRT 回路與ECMO 的氧合器并聯。Santiago 等[5]發現使用集成方法連接時，CRRT 和ECMO 都可以正常運轉，并未出現壓力異常改變的情況，而且與單獨建立血管通路行CRRT 治療相比，其CRRT 的濾器可以正常運轉更長時間。Symons 等[6]發現使用集成連接方法可以得到更佳的液體管理效果及壓力監測結果。本研究中11 例病人采用ECMO 管道之外單獨建立CRRT管道，即在ECMO 管路之外單獨建立血管通路行CRRT 治療，21 例病人采用ECMO 管道回路連接CRRT 回路，即集成方法治療。各類CRRT 與ECMO連接方式優缺點見表1。

1.3 評價指標 比較病人治療前及治療后1 周靜脈血的血清肌酐、血尿素氮及鉀離子濃度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18 統計軟件進行數據處理。定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。計數資料以頻數表示。

2 結果（見表2）

表2 病人治療前后各項指標比較（±s）

表2 病人治療前后各項指標比較（±s）

時間治療前治療后t 值P例數32 32血清肌酐(μmol/L)180.26±134.50 111.01±58.33 3.843<0.05血尿素氮（mmol/L）14.13±6.63 8.87±4.31 4.932<0.05鉀離子（mmol/L）4.65±0.65 4.01±0.48 5.935<0.05

3 護理

3.1 CRRT 與ECMO 獨立管道治療方式的護理

CRRT 與ECMO 單獨連接治療時，能夠有效超濾和有效清除溶質[6?7]，更好地進行壓力控制管理，且更換CRRT 管道時不影響ECMO 治療，床邊護士能夠單獨完成，無需ECMO 團隊參與。但該操作在對已經進行ECMO 治療的病人而言，會存在靜脈穿刺時容易大出血、CRRT 內血流量不穩定發生風險較大、病人護理工作難度增加等困難。因此，在護理此類病人時需要臨床經驗豐富的護士參與。同時，CRRT 與ECMO 單獨連接治療時，進行ECMO 治療的病人發生血流不穩定容易造成CRRT 儀器報警，此時需通過降低CRRT 血流速度以保證ECMO 正常運轉。此外，ECMO 的管道固定與其他管道相比要求更高：ECMO 管路繃帶捆扎后需分別固定于腿部或頭部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO 管道需與大腿中軸平行固定，長度必須大于40 cm；病人需要保持斜坡位，而非常規的床頭搖高30°，以防止股靜脈處ECMO 管道打折影響引流血的流速；每次更換體位時，應妥善固定管道，避免拉扯或打折；對于清醒病人，必要時進行保護性約束。

3.2 CRRT 與ECMO 集成方式治療的護理 選擇集成方式時采用在ECMO 管路上直接連接1 個CRRT過濾器的方式，此操作設置相對簡單且成本較低，無須額外抗凝，能夠產生大量超濾液，但對于嚴格控制超濾量的病人而言，無壓力監測，容易造成容量不穩定及血栓風險增加[8]，且無法有效清除溶質。因此，在護理時需要在濾器前后增加額外的泵分別控制置換液及廢液的量，從而得出超濾量。Sucosky 等[10]報道顯示：在超過24 h 的實驗室實驗中，從病人體內濾出的凈超濾液體積標準誤差為848.515 6 mL。可見，選擇集成方式時采用在ECMO 管路上直接連接1 個CRRT 過濾器的方式，其護理要嚴格做好液體管理，減少超濾液誤差。

將CRRT 并聯在ECMO 回路離心泵之前和將CRRT 回路的引血端并聯在ECMO 離心泵之前，回血端并聯在氧合器之前這2 種連接方式均能有效控制超濾量和清除溶質，無須添加額外泵控制超濾量，但這2種方式會導致CRRT 壓力報警值超過預定范圍，此時通過增加三通連接管降低CRRT 壓力值會增加血栓形成風險。因此，在護理該連接方式的病人時，需2～4 h 監測1 次病人的活化部分凝血活酶時間（APTT）和激活全血凝固時間（ACT），根據監測結果調整肝素維持用量，即APPT 需要維持在45～60 s，當病人有活動性出血時，ACT 值維持在130～180 s，無活動性出血時ACT 值維持在180～200 s。在管路血凝塊觀察方面，至少每班需觀察1 次管路、離心泵泵頭或膜肺是否有纖維蛋白沉積或血凝塊形成；需每小時監測1 次CRRT 的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓指標，及時發現CRRT 濾器中血凝塊；需加強透析中凝血狀況監測，并在早期采取措施防治。凝血發生的表現包括壓力參數改變(靜脈壓力和跨膜壓力突然快速升高)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路(動脈壺或靜脈壺內)小凝血塊出現等。

將CRRT 回路并聯在ECMO 離心泵之后氧合器之前和將CRRT 回路與ECMO 的氧合器并聯，能夠有效控制超濾量和清除溶質，無須添加額外泵控制超濾量。但這種模式容易造成高壓力報警，影響治療。文獻報道，在高壓力報警情況下通過調節ECMO 血流來降低壓力會造成難以估計的風險[9]。針對這種情況，本研究采用可調節正負壓力的CRRT 儀器Prisma Flex 將CRRT 壓力值調整在ECMO 壓力運行范圍內，可以確保ECMO 正常運轉。并且將CRRT 回路的引血端連接在ECMO 氧合器之后，回血端連接在氧合器之前，這樣能有效控制超濾量，使CRRT 壓力保持在一定范圍內，氧合器之前回血能避免氣體進入體內的危險。本研究中部分病人采用此連接方式進行治療，雖有一定風險，如會對氧合器及血流存在潛在干擾，可導致CRRT 濾器壓力過大，進而導致治療反復暫停甚至中斷，但由于本組病人ECMO 流量為2～4 L/min，一般為3 L/min，是CRRT血流量（一般約為0.18 L/min）的10 倍以上，有利于保證CRRT 血流量。在膜肺的引血端和回血端連接可調節的三通接頭可以使護士根據壓力變化隨時調整。此外，選用可進行正負壓力調節的CRRT 儀器，使用正壓控制模式，也有利于避免CRRT 高壓力報警情況發生，在治療過程中暫無出現CRRT 高壓力報警情況。

4 小結

ECMO 聯 合CRRT 治 療 將ECMO 與CRRT 技 術一體化，有利于實現對危重病人機體支持的新治療模式。有實驗研究顯示：CRRT 的濾器壓力與ECMO 流速之間互相影響，其在臨床治療上是可行且安全的[11]。但就ECMO 與CRRT 的連接方式而言，對于使用哪種ECMO 聯合CRRT 治療方法更優尚無定論，因此，在臨床實踐中，需根據本科室的臨床經驗、專業知識、熟練程度及醫務人員的專業能力進行選擇。該技術雖然提高了危重病人的搶救成功率，但也存在技術較新、專業性較強、并發癥較多、臨床護理難度大等問題，只有經驗豐富的專業團隊才能開展此項技術，護理人員在其中起橋梁和紐帶的作用，保證了病人安全。ECMO與CRRT 并聯治療時，科室需根據治療需要和儀器種類，選擇合適的連接方式，正確將CRRT 管道連接在ECMO 管路上，以保證CRRT 正常運轉；需做好嚴密的出凝血功能監測，保證治療順利進行。