胃腸耐受階梯化進食進飲方案在全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后病人中的應(yīng)用

李亞雯，羅春梅，杜紅霞，林 玲，曾 婷，黃 晶，肖 琦

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,重慶400032）

全身麻醉下后路腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的主要手術(shù)方式之一[1]。隨著麻醉藥物、技術(shù)的快速發(fā)展以及快速康復(fù)理念的不斷推廣，術(shù)后早期進食問題引起臨床醫(yī)護人員關(guān)注，且其安全性和有效性已被證實[2]。2014 年美國門診麻醉學(xué)會制定的《術(shù)后惡心嘔吐指南》[3]及2015 年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會制定的《促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識》[4]均建議病人術(shù)后早期進食以促進胃腸道功能恢復(fù)，防止惡心、嘔吐發(fā)生。2018 年《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南》提出，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食有利于腸道功能恢復(fù)[5]。但指南、共識未具體指出術(shù)后早期進食進飲時間、方式、評估等問題。本研究以全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后病人為研究對象，通過蘇醒評估、吞咽評估以及消化道癥狀評估結(jié)果結(jié)合病人意愿為病人制定胃腸耐受的階梯化進食進飲方案，并評價此方法的安全性和可行性。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用單盲、隨機對照試驗研究設(shè)計方法，便利抽取2018 年5 月—2019 年5 月重慶市某三級甲等醫(yī)院319 例骨科病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在全身麻醉下行后路腰椎融合術(shù)；②年齡16～80 歲；③日常以普食為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)區(qū)域涉及腹腔；②有嚴(yán)重消化道潰瘍、腫瘤、消化道手術(shù)史等；③術(shù)后使用曲馬多注射液或者氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液；④有糖尿病病史；⑤中途退出，資料不完整。以簡單隨機化分組法將病人分為試驗組161 例、對照組158例。兩組一般資料、術(shù)前禁食禁飲時長、手術(shù)時長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲、進行術(shù)前宣教。術(shù)后6 h 生命體征平穩(wěn)無異常者，可協(xié)助病人將床頭抬高15～20°進食進飲。

1.2.2 試驗組 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲、進行術(shù)前宣教。術(shù)后通過蘇醒評估、吞咽評估以及消化道癥狀評估結(jié)果結(jié)合病人意愿為病人制定胃腸耐受的階梯化進食進飲方案。

1.2.2.1 術(shù)后評估 研究開始前由麻醉醫(yī)師和消化科醫(yī)師對責(zé)任護士統(tǒng)一進行蘇醒評估、吞咽評估及胃腸道癥狀評估培訓(xùn)。病人術(shù)后返回加護病房即刻開始相關(guān)評估，做好相關(guān)記錄。①Steward 蘇醒評分[6]：由Steward 于1975 年設(shè)計,包括清醒程度、呼吸通暢程度和肢體活動程度3 個條目,每個條目分為3 個等級, 分別 計0 分、1 分 和2 分,3 項 分 值 之 和 為Steward 蘇 醒 總分，總分<4 分表示仍未蘇醒,≥4 分表示蘇醒。從停止給麻醉藥物至Steward 蘇醒評分≥4 分所經(jīng)歷的時間為蘇醒時間，蘇醒時間>90 min 為蘇醒延遲。自病人返回加護病房起15 min 評估1 次，直至評分≥4 分。Steward 蘇醒評分≥4 分后，即進行吞咽評估。②洼田飲水試驗[7]：檢查方法為病人仰臥位，將30 mL 溫開水盡量一次性咽下，觀察飲水過程中有無嗆咳、飲水次數(shù)和時間。洼田飲水試驗結(jié)果分為5 級，Ⅰ級即可將水一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級即需要超過2 次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級即只需一次吞咽動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級即需要超過2 次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級即吞咽過程中不斷咳嗽,很難將30 mL 水完全飲完。誤吸判斷方法為洼田飲水試驗結(jié)果為Ⅰ級或Ⅱ級不伴有嗆咳，可以認為不存在顯性誤吸，為洼田飲水試驗陰性；Ⅲ～Ⅴ級伴有嗆咳，判定為可能存在誤吸，為洼田飲水試驗陽性。吞咽障礙判斷方法為洼田飲水試驗結(jié)果為I 級且飲水時間小于5 s 為正常；洼田飲水試驗結(jié)果為I 級且飲水時間大于5 s 或洼田飲水試驗結(jié)果為Ⅱ級為可疑；洼田飲水試驗結(jié)果為Ⅲ～Ⅴ級為異常。Ⅰ級為洼田飲水試驗陰性,可以認為不存在吞咽障礙；Ⅱ～Ⅴ級為洼田飲水試驗陽性，判定為存在吞咽障礙。洼田飲水試驗為陰性，即進行胃腸道癥狀評估。③胃腸道癥狀評估：通過面對面詢問的方式收集病人惡心、嘔吐、腹脹等不適發(fā)生情況。④主觀意愿評估：通過面對面詢問方式收集病人是否有主觀進食進飲意愿。病人評估合格標(biāo)準(zhǔn)為Steward 蘇醒評分≥4 分，且洼田飲水試驗陰性，無腹脹、惡心、嘔吐，病人自愿進食進飲。

1.2.2.2 協(xié)助病人進食進飲 病人返回加護病房評估合格且生命體征平穩(wěn)后，予以基于胃腸耐受的階梯化進食進飲方案。首先協(xié)助病人將床頭抬高15～20°，飲用10 mL 溫開水，觀察30 min，如無異常情況，30 min后可繼續(xù)飲用50 mL 溫開水，1 h 后進食米湯10 mL；繼續(xù)觀察1 h，如無異常情況，即進食米湯50 mL；繼續(xù)觀察1 h，如無異常情況，即進食稀飯10 mL；繼續(xù)觀察1 h，如無異常情況，即進食稀飯50 mL；繼續(xù)觀察1 h，如無異常情況，即進食稀飯100 mL；繼續(xù)觀察1 h，如無異常情況，即進食平時食量的一半。進食期間應(yīng)密切觀察，如病人發(fā)生誤吸、嗆咳，中度或中度以上的惡心、嘔吐、腹脹，則應(yīng)立即停止進食并通知醫(yī)生給予對癥處理。病人如再次有進食意愿且評估再次合格者，可從進食溫水10 mL 開始重新給予階梯化進食。

1.3 評價指標(biāo) ①惡心、嘔吐發(fā)生程度：由責(zé)任護士在病人返回加護病房后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、24 h通過詢問或觀察方式評估該時刻病人的惡心、嘔吐情況并做好記錄，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）惡心嘔吐評級[8]，將無惡心嘔吐計為0 級；只有惡心，無嘔吐計為1 級；一過性惡心嘔吐計為2 級；嘔吐需要治療計為3級；難控制的惡心嘔吐計為4 級。1 級表示輕度；2 級或3 級表示中度；4 級表示重度。②腹脹程度：由責(zé)任護士在病人返回加護病房后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、24 h 通過詢問或觀察方式評估該時刻病人的腹脹情況并做好記錄。采用等級劃分法[9]，將自訴腹脹，能忍受，感覺有氣體在腹內(nèi)滾動，無明顯腹部體征劃分為輕度腹脹；自訴腹脹，腹部膨隆，腹圍增大劃分為中度腹脹；自訴腹脹不能忍受，伴嘔吐，呼吸困難，腹部明顯隆起劃分為重度腹脹。③口渴、饑餓程度：由責(zé)任護士在病人返回加護病房后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、24 h 通過詢問方式評估該時刻病人的口渴、饑餓程度。采用等級評分法[10]，將無口渴/饑餓計為0 分；稍有口渴/饑餓計為1 分；有明顯口渴/饑餓但可以忍受計為2 分；非常口渴/饑餓，不能忍受或有脫水體征/有低血糖反應(yīng)計為3 分。1 分表示輕度；2 分表示中度；3 分表示重度。出現(xiàn)中度及重度的口渴、饑餓時，會增加脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克的風(fēng)險。④首次肛門排氣時間：由責(zé)任護士在病人返回加護病房后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、24 h 通過詢問方式評估該時刻病人是否有肛門排氣并做好記錄。⑤口腔舒適度：由責(zé)任護士在病人返回加護病房后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、24 h 通過詢問方式評估該時刻病人口腔舒適度并做好記錄。口腔舒適度指標(biāo)包括口干、口腔內(nèi)異味，由病人主訴獲得；病人口腔舒適度評分，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)進行評定[11],0～10 分為舒適度范圍,0 分為最不舒適,難以忍受,希望馬上改善，10 分為和正常狀態(tài)時感覺一樣,無不適感。⑥首次進食進飲時間：飲食包括流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計量資料，統(tǒng)計分析采用t檢驗、單因素分析；采用頻數(shù)及百分率（%）描述計數(shù)資料，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人24 h 內(nèi)惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生程度比較（見表2、表3）

表2 兩組病人24 h 內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生程度比較 單位：例

表3 兩組病人24 h 內(nèi)腹脹程度比較 單位：例

2.2 兩組病人術(shù)后24 h 內(nèi)口渴、饑餓程度比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后24 h 內(nèi)口渴、饑餓程度比較 單位：例

2.3 兩組病人首次肛門排氣時間和24 h 內(nèi)口腔舒適度的重復(fù)測量方差分析（見表5）

表5 兩組病人首次肛門排氣時間和24 h 內(nèi)口腔舒適度的重復(fù)測量方差分析

2.4 兩組病人術(shù)后首次進食進飲時間比較（見表6）

表6 兩組病人術(shù)后首次進食進飲時間比較（±s） 單位：h

表6 兩組病人術(shù)后首次進食進飲時間比較（±s） 單位：h

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)161 158首次進流質(zhì)飲食1.05±0.32 6.63±0.53-114.074<0.001首次進半流質(zhì)飲食3.12±0.68 6.89±0.43-59.057<0.001首次進水0.17±0.25 6.32±0.23-228.540<0.001

3 討論

3.1 全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后早期進食進飲不會增加惡心、嘔吐、腹脹程度 本研究結(jié)果顯示：在全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后24 h 內(nèi)，試驗組病人惡心、嘔吐、腹脹程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)。該研究結(jié)果與覃倩等[10]對骨科學(xué)齡期兒童全身麻醉術(shù)后早期進食進飲的研究以及詹陳菊等[12]對四肢骨折全身麻醉術(shù)后病人早期進食的實證研究結(jié)果類似。原因可能為：①全身麻醉后路腰椎融合術(shù)時間較短且手術(shù)未涉及腹部，對胃腸道影響小；②隨著麻醉技術(shù)進步，麻醉安全性和可控性不斷提高，早期進食安全可行。歐洲麻醉協(xié)會提出的《圍手術(shù)期成人與兒童禁食禁水指南》也建議術(shù)后盡早進食以促進胃腸道活動有利于減少惡心、嘔吐發(fā)生[13]。③試驗組病人進食前接受了較完善的評估，有利于確保病人已經(jīng)蘇醒、吞咽功能正常、無消化道癥狀、生命體征平穩(wěn)，此時進食進飲安全性較高。可見，全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后早期進食進飲不會增加病人惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生風(fēng)險。

3.2 全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后早期進食進飲可以降低病人口渴、饑餓程度，提高病人口腔舒適度 本研究結(jié)果顯示：試驗組病人術(shù)后24 h 內(nèi)口渴、饑餓程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001)。病人口腔舒適度單因素方差分析結(jié)果顯示：兩組不同時間口腔舒適度不同（P=0.000)。以上研究結(jié)果與于江麗等[11]對不同飲水時間對全身麻醉腰椎手術(shù)禁食病人口腔舒適度的影響研究結(jié)果一致。早期進食能緩解病人口渴，郭延霞等[14?15]研究骨科椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)后3 h內(nèi)適量飲水干預(yù)效果，結(jié)果顯示：病人口腔干燥和口渴程度減輕；徐亞維等[16]發(fā)現(xiàn)早期進食進飲能夠有效減輕頸椎全身麻醉術(shù)后病人口渴、饑餓等不適感，促進病人舒適體驗。全身麻醉術(shù)后早期進食進飲，在一定程度上降低了病人口渴、饑餓程度，提高了病人口腔舒適度，有利于緩解病人術(shù)后緊張、焦慮情緒，增加病人依從性，減輕護士工作壓力[13]。

3.3 基于胃腸耐受的階梯化進食方案更適合術(shù)后早期病人 全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后病人由于長時間禁食禁飲，加之手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致病人可能存在水電解質(zhì)紊亂、脫水、胃腸道功能紊亂等風(fēng)險，而全身麻醉術(shù)后早期進食高營養(yǎng)食物可能導(dǎo)致胃腸不耐受情況發(fā)生，如嘔吐、腹瀉等[17]。胃腸耐受及營養(yǎng)成分是術(shù)后進食方案的主要參考指標(biāo)，尤其是對于術(shù)后早期病人，更應(yīng)考慮胃腸耐受度。因此，本研究設(shè)計了基于胃腸耐受的階梯化進食方案，其飲食種類為胃腸容易耐受的米湯和稀飯，采用循序漸進的階梯進食方式，不僅減小了胃腸不耐受發(fā)生風(fēng)險，也符合病人飲食習(xí)慣，有利于在一定程度上保證病人術(shù)后早期營養(yǎng)支持，促進病人胃腸道功能恢復(fù)。本研究證實，基于胃腸耐受的階梯化進食方案更適合術(shù)后早期病人。

4 小結(jié)

基于快速康復(fù)外科理念制定的全身麻醉后路腰椎融合術(shù)后早期進食進飲方案可以在不加重病人惡心、嘔吐、腹脹程度的前提下緩解病人口渴、饑餓程度，提高病人口腔舒適度，縮短病人進食進飲時間，基于胃腸耐受的階梯化進食方案更適合術(shù)后早期病人。