基于手機APP 的飲食管理在頭頸部腫瘤放療病人中的應用效果

李 瑤，張文光，王丹環，李險峰，楊素云，劉晨星，趙衛偉，魯俊平，吳 楠

（1.山西醫科大學護理學院,山西030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.邁康醫學研究院）

頭頸部腫瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、頭頸部皮膚等多種不同類型腫瘤的總稱，包括除腦、頸椎及眼以外的顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內所有的惡性腫瘤[1?2]。因其特殊的解剖位置及病理類型，放療成為頭頸部惡性腫瘤病人綜合治療中不可取代的治療手段。腫瘤疾病本身加之放療引起的副反應，使頭頸部惡性腫瘤病人營養不良發生率較高[3?6]。因此，頭頸部腫瘤營養問題值得探討。研究證實，與常規方式相比，基于醫療APP 的干預措施能充分調動癌癥病人自我管理能力，對提高疾病治療效果、部分功能癥狀及整體生活質量均有顯著效果[7?9]。本研究應用“互聯網+”技術，通過使用醫學移動應用（medical mobile APP）對頭頸部腫瘤放療病人進行飲食管理，旨在為病人提供科學、個性化飲食指導及干預，強化病人依從性，保證其能量、蛋白質攝入量達標，飲食結構合理，使病人營養處于最佳狀態，并促使其養成良好的飲食習慣，為接受放療及疾病康復奠定基礎，進而提高生活質量。

1 對象與方法

[10?11],設α=0.05，β=0.1，σ=186，d=150,得到每組樣本含量為：N=32.29≈32,考慮10%的失訪率，最終本研究共納入72 例研究對象。根據病人入院順序分為對照組36 例，試驗組36 例。兩組病人一般資料比較見表1。入選的研究對象均簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規管理，入院第1 天由護士對病人進行營養風險篩查（NRS2002）和整體營養狀況評估(PG?SGA)，根據評估結果為其制訂個性化的飲食方案和指導,并宣教飲食注意事項和要求，囑其將每日飲食情況記錄于自行設計的周飲食記錄表單上，每周根據食物能量轉換表進行能量估算并匯總，護士對部分營養攝入較差的病人進行強化飲食指導；醫生在必要時根據病人一般進食情況和生物學指標給予腸內或腸外營養補充；每2 周舉辦1 次小講課，包括放化療知識、疾病知識及營養相關知識，每次15～30 min；每月舉辦1 次沙龍活動，設置與營養相關的游戲活動，同時組織病友間分享交流心得與感想；病人出院后通過電話隨訪病情及飲食狀況。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 建立手機APP 飲食管理團隊 由醫生、護士、營養師及APP 后臺管理人員與病人建立多對一的飲食管理模式。

1.2.2.2 管理方法 在常規管理基礎上，加入手機APP 飲食管理平臺，對其進行在線監測、管理與隨訪。具體流程：①首先由主管醫生或護士向病人及家屬說明手機APP 飲食管理平臺的作用及優勢，征得病人及家屬同意后，幫助其下載APP，并進行注冊，幫助病人掌握APP 使用技巧；②發放食物稱、體脂稱設備，并將其通過藍牙與病人手機進行連接，使病人攝入的食物重量及測得的體重能及時同步至APP 中；③APP 根據錄入的體重及專家共識，為頭頸部腫瘤病人自動設置營養目標值，能量目標值=體重×（104.65～125.57）kJ/（kg·d）、蛋白質目標值=體重×（1.0～1.5）g/d[2]（特殊病人根據相關營養指標由營養師設定）；病人可根據APP 提示，及時補充每日能量及蛋白質；④病人使用無線設備在APP 上記錄每日飲食，護士每日查閱APP中的病人飲食記錄情況，如有數據缺失及時在消息交流模塊提醒病人；⑤護士每周通過醫護端APP 在床旁對病人進行NRS 2002 與PG?SGA 測評，營養師根據測評結果及持續跟蹤的每日飲食報告結果及時對病人進行飲食指導，為其提供高能量、富含優質蛋白及維生素的易消化食物，保證能量、蛋白質攝入達標，促進維生素攝入以提高機體免疫力；對于正常飲食情況下營養無法達標的病人需給予其適當的口服營養補劑(ONS)（能全力、蛋白粉等），一般可以提供1 255.74～3 767.22 kJ/d；若還未達到目標給予靜脈輸注脂肪乳、氨基酸及全胃腸外營養（TPN）等，可提供2 092.90～3 139.35 kJ/d；⑥主管醫生將放化療記錄單添加至APP，病人在手機上記錄放療時間、次數及每次放療后出現的副反應，醫生每天定時查閱APP，及時解決病人異常情況，如惡心、嘔吐、腹瀉等，并與營養師聯系進行飲食方案調整及指導；⑦管理團隊成員每日在社區模塊分享腫瘤疾病、治療、飲食及運動等相關知識供病人閱讀；病人也可分享自己的經驗；⑧在課程學習模塊定期推送常規健康教育內容的同時添加病人角色認知及病人角色職責等相關內容，以提高病人參與自身飲食管理的意識和積極性；⑨治療結束后由營養師進行飲食管理小結，主管醫生審核后交予病人，并提出出院后飲食管理方案和注意事項；⑩病人出院后繼續跟蹤1 周，之后根據病人意愿納入院外管理，為實現持續健康管理奠定基礎。

1.2.2.3 質量控制 ①所有管理人員接受統一培訓并通過考核，保證干預正常實施。②管理人員與病人建立良好的醫患關系，增加病人依從性；護士每天檢查病人飲食記錄情況，保證數據準確完整。③APP 后臺管理人員及時解決實施過程中遇到的問題，確保干預順利進行。

1.3 評價指標 ①能量及蛋白質攝入量：分別記錄入院第1 周、治療開始第2 周、第4 周及治療結束1 周后病人攝入的能量及蛋白質量。②營養相關指標：分別記錄入院第1 周、治療開始第2 周、第4 周及治療結束1 周后的PG?SGA 得分以及清蛋白、前清蛋白、總蛋白、體質指數（BMI）。③治療中斷發生率及住院天數：治療中斷由主管醫生判斷，指受營養相關因素影響，導致治療暫停≥5 d。

1.4 統計學方法 應用Excel 軟件建立數據庫,所有數據經雙人核對錄入表格，采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、重復測量方差分析，根據球形檢驗選擇輸出結果；計數資料采用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人能量及蛋白質攝入量比較（見表2）

表2 兩組病人能量及蛋白質攝入量比較

2.2 兩組病人營養相關指標比較 兩組病人入院第1 周PG?SGA 得分以及清蛋白、前清蛋白、總蛋白、BMI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05），試驗組從治療開始第2 周至治療結束1 周后的PG?SGA 得分、前清蛋白均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），總蛋白和BMI 只有治療結束1 周后差異有統計學意義（P<0.05），因本研究干預及跟蹤時間較短，總蛋白和BMI 變化較慢，故不將其作為主要評價指標，而是將其作為參考指標；重復測量方差結果顯示：各指標時間效應均有統計學意義（P<0.05），PG?SGA 評分、清蛋白、前清蛋白組間效應有統計學意義（P<0.05）；PG?SGA 評分、BMI交互效應有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組病人營養指標比較

2.3 兩組病人治療中斷發生率及住院天數比較(見表4)

表4 兩組病人治療中斷發生率及住院天數比較

3 討論

3.1 手機APP 飲食管理特點 隨著信息技術飛速發展，傳統醫療發展為移動醫療成為趨勢[12]，國內外研究者開發的醫療APP 在一定程度上為醫患溝通及健康管理提供了便利[13]。但現有醫療APP 缺乏針對腫瘤病人飲食管理類的內容，為此，本研究充分考慮腫瘤放化療病人特殊飲食要求，設計了一款適合腫瘤病人的飲食管理APP：①該APP 將營養評估、營養診斷、營養干預及后續監督與評價相結合，功能較為豐富、完整；②該APP 根據腫瘤病人特殊營養需求，可自動計算出個性化的能量和蛋白質攝入目標，病人可根據攝入狀態及時補足短缺份額，促進病人能量、蛋白質攝入增加，有利于提高病人積極性和自我效能水平；③該APP 利用無線藍牙設備，能夠將病人飲食等情況實時、準確記錄，減少人為記錄的繁雜和誤差，為制定相關營養干預方案提供可靠依據；④醫護人員可以通過該APP 掌握病人營養動態并能保存、收集數據，有利于為進一步分析研究奠定基礎；⑤該APP 相關內容均經過醫學專業人員審核，具有一定的規范性，有利于為腫瘤病人提供較為科學的醫學信息，保障病人安全。另外，本研究從病人入院開始就為其提供基于APP 的飲食行為管理，在住院期間幫助病人熟練使用APP 并形成良好的飲食行為習慣，有利于為病人出院后科學飲食及自我健康管理奠定基礎。

3.2 手機APP 飲食管理有利于提高腫瘤病人治療效果 為提高癌癥護理意識、支持疾病管理和增加社會支持，Bender 等[14]研究確定了295 個與癌癥相關的智能手機應用程序，部分學者對它們的有效性和安全性進行臨床驗證，結果顯示：移動應用程序可以幫助癌癥青少年病人獲取疾病和治療信息，通過準確的癥狀跟蹤管理顯著提高病人自我管理能力[15?17]；基于病人需求設計的移動應用程序可以降低病人不良反應及抑郁情緒發生率，并建立有類似醫療條件和治療經歷的病人的社交網絡，增加社會支持和資源共享[18?19]。Sundberg等[20]在前列腺癌病人中進行基于移動應用程序的癥狀管理，結果顯示：參與者焦慮情緒、失眠和與小便有關的癥狀方面負擔明顯減輕。Uhm 等[21]探討基于APP的運動管理干預對乳腺癌病人運動量、生活質量及滿意度的影響，結果發現，雖然與傳統管理方法相比，其優勢并不明顯，但在鼓勵并維持病人自我運動管理和生活質量方面其效果較好。

本研究通過對頭頸部腫瘤放療病人實施基于手機APP 的飲食管理，結果顯示：隨著時間變化，試驗組病人能量、蛋白質攝入量以及PG?SGA 得分、清蛋白、前清蛋白、總蛋白、BMI變化顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。同時，組間比較結果顯示：試驗組和對照組除總蛋白和BMI外，其他指標總體上均存在顯著差異（P<0.05）。此外，本研究還顯示：能量、蛋白質攝入量以及PG?SGA 得分、BMI 均存在明顯的時間干預交互效應；兩組治療中斷發生率及住院天數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。總之，基于手機APP 的飲食管理能夠快速、準確地提供飲食攝入信息，病人可根據報告結果及時攝入短缺的能量及營養份額，管理團隊也可因此進行及時地飲食指導及口服營養補充，有效增加病人能量及蛋白質攝入，使病人保持良好的營養狀態，從而充分應對腫瘤及放化療等引起的營養不良問題，保證治療順利進行，同時有利于提高病人自我效能水平，對疾病恢復及提高病人生命質量具有重要意義。

4 優勢與不足

本研究將“互聯網+”與飲食管理相結合并將其運用至頭頸部腫瘤放療病人中，借助智能設備實時記錄、評估并管理病人每日飲食，通過與傳統飲食管理方法比較顯示出其臨床價值；同時本研究已通過醫院倫理委員會審查，所有參與者簽署知情同意書。但本研究也存在一定不足，如沒有進行嚴格的隨機分組和盲法設計；研究對象較為局限，樣本量較小,代表性不足；由于時間限制，跟蹤時間較短，對后續干預效果未進行評價。因此，本管理方式還有待進行不同病種、大樣本、長時間的驗證性研究。