腦卒中病人健康素養(yǎng)量表的編制及信效度檢驗(yàn)

劉紀(jì)汝，李 娟，田 芳

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州550002；2.貴州省人民醫(yī)院）

截至2016 年底，全世界約有8 000 萬例腦卒中幸存者，我國腦卒中發(fā)病人數(shù)以每年200 萬新發(fā)病例持續(xù)增長，肢體功能障礙病人占75%，腦卒中后護(hù)理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[1?2]。有研究指出，隨著時(shí)間的推移，腦卒中病人肢體功能逐漸康復(fù)，自我效能對其獨(dú)立性和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響，有效的自我管理取決于其健康素養(yǎng)水平[3?4]。最早提出健康素養(yǎng)是在1974 年[5]，用以描述個(gè)體獲取、理解和處理基本健康信息和做出健康相關(guān)決策的能力[6]。2012 年孫浩林[7]在健康素養(yǎng)管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）的基礎(chǔ)上研制了慢性病病人健康素養(yǎng)量表，并取得了廣泛應(yīng)用。但該量表的適用人群為所有慢性病病人，缺乏特異性，缺乏針對腦卒中病人的健康素養(yǎng)量表。基于此，本研究擬在《中國公民健康素養(yǎng)66 條》[8]的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)植根于中國本土文化并具有腦卒中特異性的健康素養(yǎng)量表。為后期了解腦卒中病人真實(shí)的健康素養(yǎng)水平現(xiàn)狀及其影響因素，提出針對性的干預(yù)措施，提供測評工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017 年5 月—2018 年3 月便利抽樣選取貴州省3 所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科的腦卒中住院病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年第四屆腦血管疾病學(xué)會(huì)制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）或磁共振成像（MRI）證實(shí)；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)，具有正常的理解和溝通能力；④病人和家屬自愿參與并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或精神疾病病人；②合并其他重癥疾病的病人。

1.2 量表編制

1.2.1 條目池的形成 通過文獻(xiàn)回顧，歸納整理腦卒中及健康素養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)[4,7,10]，對15 例腦卒中病人進(jìn)行前期半結(jié)構(gòu)式訪談，其中男9 例，女6 例；年齡51～82歲。訪談內(nèi)容包括:您是否了解腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對于如何預(yù)防腦卒中您有什么看法；您是否會(huì)主動(dòng)獲取腦卒中的疾病相關(guān)信息，對于如何獲取這些信息您有什么看法；您是否了解腦卒中相關(guān)注意事項(xiàng)，對于將其付諸實(shí)踐您有什么看法；您是否了解腦卒中康復(fù)的相關(guān)信息，對于腦卒中康復(fù)的依從性您有什么看法。根據(jù)質(zhì)性訪談結(jié)果和原始項(xiàng)目池項(xiàng)目數(shù)是最終目標(biāo)項(xiàng)目數(shù)的3 倍或4 倍原則[11]，結(jié)合文獻(xiàn)、病人訪談結(jié)果以及腦卒中防治指南，從《中國公民健康素養(yǎng)66 條》中基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能3 個(gè)方面創(chuàng)建條目池，共43 個(gè)條目。量表采用Likert 5 級評分法，得分越高表示病人的健康素養(yǎng)越高。反向題計(jì)分相同，數(shù)據(jù)錄入時(shí)統(tǒng)一逆轉(zhuǎn)。最終形成量表?xiàng)l目池的初始形態(tài)。

1.2.2 量表初稿的編制

1.2.2.1 專家咨詢 進(jìn)行了兩輪專家咨詢，中間間隔2周，邀請神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人員(公共衛(wèi)生教授1 人、心理學(xué)副教授1 人、副主任醫(yī)師1 人、副主任護(hù)師2 人、主管護(hù)師2 人)對條目的重要性進(jìn)行評分，采用Likert 5 級評分法，即1 分為不重要，2 分為不太重要，3 分為一般重要，4 分為重要，5 分為很重要。咨詢結(jié)束后，研究者結(jié)合專家意見對量表的條目池進(jìn)行了補(bǔ)充修改和篩選。量表共合并了10 個(gè)條目，刪除12 個(gè)條目，增加1個(gè)條目，修改3 個(gè)條目，最終得到22 個(gè)條目的量表初稿。

1.2.2.2 預(yù)調(diào)查 在3 所三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科共選取30 例腦卒中病人應(yīng)用量表初稿進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查記錄病人填寫問卷的時(shí)間和病人在問卷填寫過程中遇到的問題，結(jié)合預(yù)調(diào)查結(jié)果，對病人不理解、理解不一致、表達(dá)不清楚的條目進(jìn)行修改，最終形成了22 個(gè)條目的測試版量表。

1.2.3 量表調(diào)查 調(diào)查前對所有調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查內(nèi)容和解釋方式。調(diào)查時(shí)首先取得病人知情同意，并向病人解釋調(diào)查目的及方法。問卷交由病人自行填寫，對有疑問的地方給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)或解釋，無法自行填寫的病人可由調(diào)查者閱讀、解釋問卷內(nèi)容，病人回答后，調(diào)查者代為填寫量表。回收問卷時(shí)仔細(xì)檢查，若有漏填或填寫不清楚應(yīng)及時(shí)詢問病人補(bǔ)齊資料。所有問卷均當(dāng)場收回。本次調(diào)查共發(fā)放150 份問卷，回收有效問卷144 份，有效回收率為96%。

1.2.4 校標(biāo)工具 采用孫林浩[7]在2012 年編制的慢性病病人健康素養(yǎng)量表作為校標(biāo)工具，量表包括4 個(gè)維度24 個(gè)條目，從病人的健康知識、健康行為、健康信念和健康技能4 方面了解慢性病病人的整體健康素養(yǎng)情況。量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.894，具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要分析量表項(xiàng)目、信度和效度。項(xiàng)目分析應(yīng)用高低組平均數(shù)差異檢驗(yàn)法、內(nèi)部一致信度法、相關(guān)系數(shù)法；信度分析應(yīng)用Cronbach's α 系數(shù)；效度分析應(yīng)用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 144 例研究對象符合研究標(biāo)準(zhǔn)，其中男84 例，女60 例；年齡<50 歲45 例，50～59 歲42例，60～69 歲24 例，≥70 歲33 例；婚 姻 狀 況：未 婚15例，已婚117 例，離異/喪偶12 例；文化程度：文盲、小學(xué)54 例，初 中42 例，高 中18 例，大 學(xué) 及 以 上30 例；居 住地：農(nóng)村60 例，城市84 例；家庭人均收入：<1 000 元45例，1 000～2 999 元39 例，3 000～4 999 元39 例，≥5 000元21 例；住院次數(shù)：初次90 例，2 次以上54 例；腦卒中類型：出血型27 例，缺血型117 例；腦卒中時(shí)間：<6 個(gè)月99 例，≥6 個(gè)月45 例。

2.2 量表預(yù)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項(xiàng)目分析 項(xiàng)目分析采用高低組平均數(shù)差異檢驗(yàn)，得出22 個(gè)題項(xiàng)的臨界比決斷值（critical ratio，CR），均P<0.05。總體Cronbach's α 系數(shù)為0.903，各題項(xiàng)要求項(xiàng)目刪除后的Cronbach's α 系數(shù)均小于0.903方 可 保 留，18 題 和19 題 的Cronbach's α 系 數(shù) 均>0.903，故予刪除。最終保留除18 題和19 題以外的20個(gè)題項(xiàng)。見表1。

表1 項(xiàng)目分析結(jié)果

2.2.2 效度檢驗(yàn)

2.2.2.1 內(nèi)容效度 根據(jù)2 次專家咨詢結(jié)果，測得該量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item?level CVI，I?CVI）均>0.78，量表 水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale?level CVI，S?CVI）為0.96。

2.2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)探索性因子分析后，結(jié)果顯示取 樣 適 切 性 量 數(shù) 值（kaiser meyer olkin，KMO）為0.915，>0.6[12]。Bartlett's 球形檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步顯示，近似χ2值為2 364.460（自由度為190，P<0.01），說明量表有較好的結(jié)構(gòu)效度并且適合進(jìn)行因子分析。因子分析過程中，采用主成分分析法，并以方差最大正交旋轉(zhuǎn)進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，提取特征根>1 的3 個(gè)因子作為公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為73.899%。根據(jù)碎石檢驗(yàn)（見圖1）可以發(fā)現(xiàn)，從第4 個(gè)因子開始，圖中折線由陡峭逐漸趨于平緩，因此，選擇3 個(gè)公因子是合適的。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷系數(shù)表，可將量表的20 個(gè)題項(xiàng)歸類為3類因子，每個(gè)題項(xiàng)對應(yīng)其所屬因子的載荷系數(shù)均高于0.415，不存在多個(gè)因子載荷均高的情況，說明量表有很好的內(nèi)容效度[13]。其中因子1 命名為基本知識與理念，對應(yīng)量表中的1～6 題；因子2 命名為健康生活方式與行為，對應(yīng)量表中的7～15 題；因子3 命名為基本技能，對應(yīng)量表中的16，17，20～22 題。再看變量共同度，當(dāng)提取3 個(gè)因子時(shí)，變量共同度都高于0.5，說明每個(gè)題項(xiàng)對因子的解釋程度均較高。最終形成含有3 個(gè)維度、20 個(gè)條目的量表（見表2）。

圖1 腦卒中病人健康素養(yǎng)量表因子分析碎石圖

表2 探索性因子分析結(jié)果

2.2.2.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 腦卒中健康素養(yǎng)量表總分與慢性病病人健康素養(yǎng)量表呈正相關(guān)（r=0.711，P<0.01），基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能3 個(gè)維度與慢性病健康素養(yǎng)呈正相關(guān)（r值分別為0.535，0.778，0.794，均P<0.01）。

2.2.3 信度檢驗(yàn) ①內(nèi)部一致信度（internal consistency，IC）：采用Cronbach's α 系數(shù)表示，在刪除條 目18，19 后，量 表 總 的Cronbach's α 系 數(shù) 由0.903 上升至0.929，3 個(gè)因子的Cronbach's α 系數(shù)分別是0.942，0.942，0.926，均>0.70。②折半信度：3 個(gè)變量的格特曼折半系數(shù)分別為0.945，0.930，0.873，總量表的折半信度為0.819。③重測信度：從144 例病人中抽取35 例在調(diào)研結(jié)束后第2 周進(jìn)行重復(fù)測量，3 個(gè)變量的重測信度分別為0.889，0.928，0.936，總體重測信度為0.932，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 腦卒中病人健康素養(yǎng)量表信度系數(shù)

2.3 量表終表 最終形成的量表由3 個(gè)維度、20 個(gè)條目組成，量表總分為100 分，病人得分越高表明其健康素養(yǎng)水平越高。

3 討論

3.1 量表編制的重要性 有研究指出，病人的健康行為和健康結(jié)局受其健康素養(yǎng)水平的影響[14]。2008年全國居民健康素養(yǎng)調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，中國居民健康素養(yǎng)為6.48%，處于較低水平[15]。如何提高腦卒中病人的健康素養(yǎng)，首先要了解腦卒中病人真實(shí)的健康素養(yǎng)情況及其影響因素。因此，編制腦卒中后病人健康素養(yǎng)的測評工具就成為重中之重。本研究在文獻(xiàn)回顧、病人前期訪談、專家咨詢、病人預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，以《中國公民健康素養(yǎng)66 條》中基本知識與理念、健康生活方式與行為、基本技能為框架，經(jīng)過條目分析、信效度檢驗(yàn)形成的量表終稿包括3 個(gè)維度、20 個(gè)條目。其形成過程充分體現(xiàn)了量表研制的科學(xué)性，通過基本知識與理念維度了解病人對于腦卒中疾病的了解程度和對患病的認(rèn)知情況；通過健康生活方式與行為維度了解病人患病后的整體生活信念和行為方式；通過基本技能維度測量病人罹患腦卒中后對于疾病的相關(guān)技能是否掌握。與現(xiàn)有的慢性病健康素養(yǎng)評估工具比較，本次編制的腦卒中后病人健康素養(yǎng)評估工具能夠體現(xiàn)腦卒中疾病的特點(diǎn)，科學(xué)、準(zhǔn)確、全面地評估腦卒中病人健康素養(yǎng)水平，對于預(yù)防、干預(yù)和降低腦卒中的再次發(fā)生與發(fā)展具有重要意義。

3.2 量表效度 本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，時(shí)間間隔為2 周，用以減輕兩次之間的干擾，I?CVI>的0.78，S?CVI>0.80[16]，說明該量表具有較好的內(nèi)容效度。有研究指出，在探索性因子分析中，提取的公因子方差累積貢獻(xiàn)率需大于40%，且每個(gè)條目在其歸屬的公因子上載荷需大于0.4 并高于其他因子載荷值[17]。通過主成分分析法提取了3 個(gè)因子，總體方差解釋率為73.899%，大于40%[17]。另外，從表3 可以看出，各條目對其所屬因子的載荷系數(shù)最小為0.764，高于0.4，不存在雙重因子載荷均高的情況，且每個(gè)因子下的條目都按照理論分布聚合到一起，說明該量表效度較高，可以用于測量腦卒中病人的健康素養(yǎng)水平。采用慢性病健康素養(yǎng)量表作為腦卒中病人健康素養(yǎng)量表的校標(biāo)，具有較高的信度和效度[18]。檢測發(fā)現(xiàn)，腦卒中健康素養(yǎng)量表與慢性病健康素養(yǎng)量表具有較好的相關(guān)性，說明該量表具有良好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.3 量表信度 量表在經(jīng)項(xiàng)目分析刪除不符合條件的條目18，19 后，總量表的Cronbach's α 系數(shù)由0.903上 升 至0.929，各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.926～0.942，均大于0.70。有研究指出，Cronbach's α 系數(shù)越高，說明量表的內(nèi)部一致性越好，信度越高[13]。經(jīng)過奇偶折半后，總體量表的折半信度為0.819，各維度的折半信度也在0.80 以上，進(jìn)一步說明量表數(shù)據(jù)具有較高的可信度。時(shí)隔2 周，進(jìn)行信度重測，總體重測信度為0.932，各維度的重測信度為0.889～0.936，均大于0.70，體現(xiàn)了量表的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

大量研究證明，低水平的健康素養(yǎng)可能導(dǎo)致不良的生活習(xí)慣、錯(cuò)誤的藥物使用、較高的門診就診率和醫(yī)療費(fèi)用[19]。低水平健康素養(yǎng)不利于腦卒中病人的預(yù)后，提高健康素養(yǎng)的前提是準(zhǔn)確測量健康素養(yǎng)[20]。目前，我國對于健康素養(yǎng)的研究多在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，與臨床視角不同，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的測評工具并不完全適用于臨床，應(yīng)用對象多為廣泛的人群，缺乏特異性。因此，本研究希望構(gòu)建適于我國腦卒中病人健康素養(yǎng)測評的工具，由于腦卒中健康素養(yǎng)量表的開發(fā)和應(yīng)用尚在初始階段，經(jīng)費(fèi)和地域的限制，研究對象的選擇集中于貴州省3 所三級甲等醫(yī)院，難免會(huì)存在一定的偏倚。后期希望進(jìn)行多中心、大樣本調(diào)查，進(jìn)一步完善量表，使其為腦卒中病人健康素養(yǎng)的干預(yù)提供前期臨床證據(jù)。