腦卒中相關性肺炎護理風險評價問卷的編制及信效度檢驗

張 娜，孫 錚，畢經(jīng)芳，李秀紅，楊新顏，劉 紅*

（1.泰安市中心醫(yī)院,山東271000；2.山東第一醫(yī)科大學；3.泰安市精神病醫(yī)院；4.泰山學院校醫(yī)院）

腦卒中又稱腦血管意外，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率在我國各項疾病中均位于前列[1]。腦卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia,SAP）是腦卒中并發(fā)癥之一，由Hilker 等[2]在2003 年首次提出，指原無肺部感染的腦卒中病人所罹患感染性肺實質(zhì)和/或炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。研究顯示：腦卒中病人合并SAP 后可導致住院時間延長，病死率增加[3]。國外文獻報道，30%以上的神經(jīng)外科病人會發(fā)生SAP[4]。國內(nèi)文獻報道，11.7%～30.9%的神經(jīng)外科病人會發(fā)生SAP，且發(fā)生SAP 后病人病死率為10.4%～35.3%，占醫(yī)院感染的48.3%[5]。護理風險管理是對臨床護理工作中存在的風險盡早識別、評估，并盡早采取措施進行干預的過程。早期識別與SAP 相關的危險因素，轉(zhuǎn)變管理模式，進行有效的護理風險評價，將某些可預見危險因素控制在安全范圍內(nèi)，盡可能預防SAP 發(fā)生，對改善病人生活質(zhì)量和延長其生存期有重要意義[6?7]。目前，國內(nèi)外專家對SAP 的研究主要集中于對危險因素的分析，護理方面缺乏完整的SAP 護理風險評價問卷。因此，本研究將風險管理理論[8]引入臨床研究中，構(gòu)建SAP 護理風險評價問卷，旨在為臨床工作者提供客觀測評工具，使其對SAP 進行有效管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取山東、浙江、天津3 個省（市）三級甲等醫(yī)院的腦卒中專科護士作為研究對象。納入標準：①具有護士資格證書；②從事腦卒中專科護理工作；③自愿參加本研究。根據(jù)樣本量確定原則，納入護士數(shù)為調(diào)查條目數(shù)的5～10 倍且樣本數(shù)≥100 例[9]。本研究最終納入411 名護士。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP 護理風險評價問卷的形成 以風險管理理論[8]為框架，參考國外學者對護理風險影響因素和管 理 的 研 究[10?11]、美 國 護 士 協(xié) 會（American Nurses Association,ANA）護理風險管理制度相關規(guī)定[12]、國內(nèi)外SAP 護理風險研究現(xiàn)狀[13]，查閱國內(nèi)外相關文獻并對文獻進行整理和分析，收集SAP 危險因素。對25名感染管理科工作人員及腦卒中專科護士進行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談內(nèi)容主要包括：①您認為在臨床護理工作中影響SAP 發(fā)生的因素有哪些？②您認為影響SAP 護理風險評價的指標有哪些？分為幾個維度？每個維度包括哪些內(nèi)容？對訪談資料進行整理、分析，初步形成包括38 個條目的SAP 護理風險評價問卷。運用德爾菲法對16 名專家進行2 輪專家咨詢，對SAP 護理風險評價問卷進行完善。專家納入標準：①自愿并能保證持續(xù)參加本課題的專家；②從事神經(jīng)科臨床護理或護理管理工作；③本科以上學歷；④中級以上職稱；⑤具有8 年以上臨床工作經(jīng)驗。調(diào)查前先與專家進行電話溝通，通過當面或以電子郵件方式向?qū)＜野l(fā)放調(diào)查問卷，通過對問卷條目的修改完善，最終形成包含6 個維度，共33 個條目在內(nèi)的SAP 護理風險評價問卷。

1.2.2 SAP 護理風險評價問卷的信效度檢驗 從山東、浙江、天津3 個省（市）的腦卒中專科護士中選取210 名護士，采用郵寄和現(xiàn)場發(fā)放的形式發(fā)放SAP 護理風險評價問卷，以進行項目分析、相關分析、探索性因子分析。問卷共由3 部分組成：①調(diào)查目的和說明；②被調(diào)查對象的個人信息，包括年齡、性別、工作年限等；③調(diào)查問卷的主體部分，由33 個條目組成。33 個條目均采用Likert 5 級評分法，從“很重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”依次賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，分值越高，說明對SAP 的影響越大。問卷發(fā)放前，向被調(diào)查者講解調(diào)查的目的和填寫問卷的具體要求，說明問卷填寫注意事項，仔細閱讀問卷填寫要求，以防填寫錯誤，造成問卷無效。問卷收回后，仔細檢查每份問卷填寫的內(nèi)容，剔除填寫信息不完整的問卷。共發(fā)放問卷232 份，回收問卷213 份，問卷回收率為92%；剔除無效問卷3 份，剩余有效問卷210 份，問卷有效回收率為91%。從山東、浙江、天津3 個地區(qū)的腦卒中專科護士中另外選取230 名護士進行調(diào)查，以進行驗證性因子分析。第2 次調(diào)查共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷201 份，問卷有效回收率為87%。

1.3 統(tǒng)計學分析 將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel 表格，經(jīng)過SPSS 20.0 和AMOS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，對問卷項目進行信效度檢驗、相關分析、因子分析等。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況（見表1）

表1 研究對象一般情況（n=411）

2.2 項目分析 項目分析的主要目的在于檢驗問卷中各條目可靠程度，常用臨界比值法（極端值法）作為判別指標，具體方法為根據(jù)測驗總分區(qū)分出高分組（前27%的分組）和低分組（后27%的分組），再求高分組和低分組各條目均分，然后采用獨立樣本t檢驗對均數(shù)進行顯著性比較[14]，所得t值達到顯著水平（P<0.01或P<0.05），說明條目有較好的鑒別能力[15]。本研究結(jié)果顯示：高分組和低分組各條目均分比較，均P<0.05，說明條目具有良好的鑒別能力，不需要刪減。

2.3 信度分析 信度是指同一目標重復測量的相同方法和結(jié)果的一致性。信度系數(shù)越高，指標的可靠性越高。本研究采用折半信度法和Cronbach's α 系數(shù)對問卷進行信度檢驗，研究結(jié)果顯示：問卷折半信度系數(shù)為0.842，問卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.940，各條目Cronbach's α 系數(shù)為0.708～0.908，詳見表2。相關分析顯示：6 個維度間的相關系數(shù)為0.212～0.721，各維度與總量表間的相關系數(shù)為0.446～0.893（P<0.01），見表3。說明各條目信度較好，問卷具有良好的內(nèi)部一致性。

表2 問卷總體及各維度Cronbach's α 系數(shù)

表3 各維度與量表總體的相關性分析（r 值）

2.4 效度分析 效度指調(diào)查工具在何種程度上能夠正確反映所需測量的內(nèi)容，是用來測定實際測定結(jié)果與預想結(jié)果的符合程度[16]。

2.4.1 內(nèi)容效度 本研究通過回顧國內(nèi)外文獻，結(jié)合質(zhì)性訪談方法，構(gòu)建SAP 護理風險評價問卷模型，在此基礎上初步確定SAP 護理風險評價問卷的各個維度；在兩輪德爾菲專家咨詢的基礎上，根據(jù)各位專家建議，對各條目進行調(diào)整，以期使各維度和條目都能準確反應所研究課題，使各條目設置更加科學和合理。本研究采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item?level content validity index，I?CVI)和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale?level content validity index，S?CVI)對整個問卷的內(nèi)容效度進行評估[17]。SAP 護理風險評價問卷的全體一致S?CVI(S?CVI/UA)為0.848，平均S?CVI(S?CVI/Ave)為0.988,I?CVI為0.875～1.000。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 對項目分析后保留的33 個條目進行探索性因子分析，需要進行Bartlett 球形檢驗和采樣充分性KMO 檢驗，檢驗是否所有項目均適合進行因素分析。KMO 值為0.915，Bartlett 球形檢驗χ2=4 067.945（P<0.001），適合做因子分析。采用主成分分析，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后特征根值大于1 的因子有6 個，第7個因子曲線趨于平穩(wěn)。探索性因子分析碎石圖見圖1。最終選擇了6 個公因子，對總體方差的累計貢獻率為64.456%，6 個公因子分別解釋原有變量總方差的16.211%、12.603%、12.570%、8.598%、7.286%、7.189%。應用最大方差法旋轉(zhuǎn)檢驗因子載荷分析，33 個條目均在相應的主成分有較大載荷，載荷范圍為0.509～0.785，均大于0.400。各條目隸屬因子及在因子上載荷結(jié)果見表4。根據(jù)因子負荷矩陣旋轉(zhuǎn)，最終確定的量表包含6 個維度、33 個條目。

圖1 探索性因子分析碎石圖

表4 因子載荷矩陣

2.4.3 實證效度 根據(jù)修訂后因子載荷和因子結(jié)構(gòu)情況，對來自三級甲等醫(yī)院從事腦卒中護理工作的201 名臨床護理人員進行問卷調(diào)查，使用AMOS 24.0軟件運用最大似然法對數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析，驗證指標體系結(jié)構(gòu)的擬合程度，結(jié)果顯示模型擬合較理想，見表5 和圖2。

表5 風險評價模型各項擬合指標（n=201）

圖2 SAP 護理風險評價模型擬合路徑圖（n=201）

3 討論

3.1 SAP 護理風險評價問卷構(gòu)建的意義 我國風險管理起步較晚,隨著醫(yī)療體制模式轉(zhuǎn)變，風險管理越來越受到社會關注，醫(yī)院風險評估地位日益凸顯。為此，國家頒布了一系列規(guī)章制度來規(guī)范風險管理，如2009年中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局聯(lián)合頒發(fā)《風險管理原則與實施指南》[18]，對風險管理給予指導性意見；2011 年《風險管理風險評估技術》[19]頒布，對恰當?shù)娘L險評估技術選擇給出指導；2012 年衛(wèi)生部制定《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估管理辦法》[20]，中國疾病預防控制中心制定《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估技術方案（試行）》對醫(yī)療機構(gòu)開展相應的風險評估提出要求。目前，國內(nèi)SAP風險評估研究處于起步階段，部分研究者進行了相關研究，但研究內(nèi)容主要為SAP 風險因素以及相關預防措施，未形成系統(tǒng)的風險評價問卷，風險預警模式仍處于探索研究階段。本研究對SAP 新的護理風險評價模式進行深入研究，分析SAP 發(fā)生的各項影響因素，通過科學評價，以期優(yōu)化醫(yī)療資源，為SAP 的護理提供新的理論指導，為臨床工作提供可操作性建議。

3.2 SAP 護理風險評價問卷的科學性

3.2.1 信度分析 通過Cronbach's α 系數(shù)和折半信度對問卷進行信度分析，結(jié)果顯示：問卷總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.940，病人因素維度Cronbach's α系數(shù)為0.722，醫(yī)源性因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.708，健 康 行 為 相 關 因 素 維 度Cronbach's α 系 數(shù) 為0.809，醫(yī)護人員因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.908，科室管理因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.886，輔助系統(tǒng)因素維度Cronbach's α 系數(shù)為0.899。各維度及問卷總體Cronbach's α 系數(shù)均在0.70 以上，折半信度系數(shù)為0.842，符合吳明隆[14]認為的信度系數(shù)最好在0.70 以上的標準，說明問卷內(nèi)部一致性較好。保留的各維度與量表總體的相關系數(shù)均在0.2 以上，刪除任何指標均不會引起信度明顯提高。

3.2.2 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度指的是對項目的內(nèi)容類別進行取樣的程度，用來測量內(nèi)容的適當性和相符性。專家判斷是確定內(nèi)容有效性的一種方法。它是一種定性分析方法，由專家來判斷測量項目和內(nèi)容范圍之間的一致性[21]。本研究通過文獻回顧、質(zhì)性訪談、德爾菲專家咨詢構(gòu)建出SAP 護理風險評價問卷，各維度和條目均能準確反應研究課題，條目設置科學、合理。

3.2.3 結(jié)構(gòu)效度 本研究結(jié)構(gòu)效度分析運用了探索性因素分析和驗證性因素分析。在探索性因素分析中采用了主成分分析方法，得到了6 個主成分，根據(jù)碎石圖，6 個主因子均符合陡階檢驗，累計解釋總方差的64.456%；各因子載荷矩陣為0.509～0.785，符合吳明隆[14]對因子載荷量應大于0.400 的標準；驗證性因子分 析 結(jié) 果 顯 示，χ2/df為1.865，RMSEA 為0.066，CFI為0.902，IFI 為0.903，PNFI 為0.711，PCFI 為0.719，各項指標基本達到統(tǒng)計學標準[22]，說明此模型擬合度較好，得到較好的模擬度，問卷結(jié)構(gòu)具有較好的擬合度，問卷的結(jié)構(gòu)效度較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了SAP 護理風險評價問卷，有利于護理管理者更好地了解SAP 發(fā)生現(xiàn)狀及臨床護士對SAP 風險因素進行動態(tài)監(jiān)測，進而提高其風險感知能力，及時采取相應干預措施。