維持性血液透析病人干體重預測方程的構建和驗證

楊曉莉，王 欣，王雯雯，尹祎宇，黃碧紅，張 晨，曹艷佩

（1.復旦大學附屬華山醫院,上海200040；2.復旦大學護理學院）

容量平衡問題是維持性血液透析病人面臨的最常見和重要的問題，容量失衡會引起一系列的心腦血管事件，從而增加病人死亡風險[1?2]。減少容量問題引起的透析相關并發癥需要優化透析參數。干體重是臨床評估血液透析病人容量狀態最常用的指標，對干體重的科學評估及準確設定有利于實現對病人水平衡的有效控制。生物電阻抗分析作為一種定量分析方法，能明確判斷病人身體水分的含量和分布，故本研究利用生物電阻抗分析法，對維持性血液透析病人的干體重進行探索，以期在此基礎上建立更加合理的干體重評估方法，進而幫助維持性血液透析病人達到最佳的脫水效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫院的138 例維持性血液透析病人作為血液透析組，選取上海市某三級甲等醫院的816 名體檢者作為對照組，選取上海市其他兩所醫院的35 例維持性血液透析病人作為驗證組。維持性血液透析病人納入標準：①年齡≥18 歲；②病情穩定，且透析時間>3 個月；③尿素清除指數(Kt/V)>1.2 mL/s；④左心室射血分數>50%；⑤四肢健全，能夠維持直立姿勢完成測量；⑥容量狀態臨床評分為0 分；⑦自愿參加本研究。維持性血液透析病人排除標準：①存在影響身體水分組成的因素，如發熱、腹瀉、脫水、運動過度、外周血管病變；②體內裝有起搏器或其他金屬植入物(對生物電阻抗測量值有一定程度干擾)；③患有活動性腫瘤；④妊娠病人。體檢者納入標準：①年齡≥18 歲；②無明顯水腫；③四肢健全；④體質指數（BMI）為18.5～23.9 kg/m2。體檢者排除標準：①存在影響身體水分組成的因素，如發熱、腹瀉、脫水、運動過度、外周血管病變、服用利尿劑等；②體內裝有起搏器或其他金屬植入物；③患有活動性腫瘤或其他重大疾病；④妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 確定生物電阻抗分析和干體重數據獲取方法①生物電阻抗分析方法：采用TANITA（MC?180，日本）人體成分分析儀進行生物電阻抗分析，獲取病人身體水分含量、分布數據。血液透析組和驗證組在透析過程中禁止攝入大量水、食物以及輸血輸液，透析后30 min 進行測量；對照組在健康體檢門診體檢的過程中進行測量。測量前囑研究對象排空大小便，脫去手套、鞋襪、手表等飾物，衣著輕便，測量時雙腳站于電極上，雙手握持手柄，將手柄置于軀干兩側，外展約15°，其間禁止說話和進行其余活動，測量時間約30 s。②干體重數據獲取方法：采用Wizemann 等[3]建立的容量狀態臨床評分表對病人干體重進行評估。該評分表將病人的不同臨床表現（如口渴、低血壓、抽筋、水腫、咳嗽、呼吸困難等）賦予不同分值，0 分為等容量，<0 分為低容量，>0 分為高容量。

1.2.2 查閱文獻，獲取基于生物電阻抗分析法的血液透析病人干體重預測方程構建方法 Basile 等[4]采用“四步法”構建了血液透析病人干體重預測方程。①納入BMI 正常的健康人群；②提取上述95%的健康人群，應用人體成分分析儀測量的生物電阻抗相關數據構建干體重預測方程，然后將方程應用于剩余5%的健康人群以驗證實際值與方程預測值之間的差異，其間應注意保持預測方程構建前后健康人群年齡、性別、體重、身高和BMI 構成一致；③選取治療時間≥6 個月且病情穩定的血液透析病人透析后BMI 對方程進行校正及檢驗，以驗證方程應用于血液透析病人后獲得的干體重預測值與實際值之間的對應關系；④另外選取一組血液透析病人，收集病人首次血液透析前人體成分分析儀測量的生物電阻抗數據，預測干體重值，并和平均8.2 周后的干體重實際值進行比較，以檢驗預測方程，確定其對干體重預測的準確性。

1.2.3 對血液透析病人干體重預測方程構建方法進行調整 Basile 等[4]在構建維持性血液透析病人干體重預測方程過程中以意大利人群為樣本，且其選用的正常BMI 標準與我國現行標準有所差異，預測方程不完全適用于我國維持性血液透析病人的干體重預測，故本研究借鑒Jian 等[5]的研究結果，對Basile 等[4]的血液透析病人干體重預測方程構建方法進行調整。調整后干體重預測方程構建方法具體如下：①納入上海市某三級甲等醫院BMI 正常的健康體檢者（對照組）；②提取上述95%的體檢者應用人體成分分析儀測量的生物電阻抗數據構建干體重預測方程，然后將方程應用于剩余5%的體檢者以驗證實際值與方程預測值之間的差異，兩組人群年齡、性別、干體重、身高和BMI構成保持一致；③納入上海市某三級甲等醫院的維持性血液透析病人（血液透析組）透析后BMI 以校正及檢驗方程；④納入上海市其他兩所醫院的維持性血液透析病人（驗證組）以檢驗預測方程的準確性。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0 對數據進行統計分析。采用均數±標準差（±s）對年齡、BMI 等正態分布的計量資料進行描述，采用頻數、百分率（%）對原發病等計數資料進行描述，采用t檢驗對干體重實際值與預測值進行比較，采用多元線性回歸分析維持性血液透析病人干體重相關影響因素，建立干體重預測方程。檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入BMI 正常的健康人群 將對照組作為BMI正常的健康人群來源，其人群與血液透析組性別、年齡構成相一致，且數量至少為血液透析組病人5 倍。納入的816 名正常BMI 體檢者中，男418 人，女398 人。

2.2 構建并驗證干體重預測方程 從正常BMI 體檢者中隨機抽取95%的正常BMI 體檢者，提取其數據建立干體重預測方程，并用剩余5%的正常BMI 體檢者數據驗證方程。95%的正常BMI 體檢者資料與血液透析組一般資料比較見表1。

表1 95%正常BMI 體檢者組和血液透析組一般資料比較（±s）

表1 95%正常BMI 體檢者組和血液透析組一般資料比較（±s）

組別95%正常BMI體檢者組血液透析組t 值P組別95%正常BMI體檢者組血液透析組t 值P男性人數397 77年齡（歲）60.07±13.77 61.82±12.13-1.041 0.298身高（cm）169.92±6.22 168.25±6.45 2.147 0.032干體重（kg）64.61±6.17 61.62±11.06 2.303 0.024 BMI（kg/m2）22.34±1.17 21.76±3.66 1.377 0.172女性人數378 61年齡（歲）58.35±14.43 60.80±11.51-1.486 0.141身高（cm）158.94±5.46 156.64±5.80 3.030 0.003干體重（kg）54.71±4.91 50.19±8.89 3.877<0.001 BMI（kg/m2）21.64±1.40 21.06±3.30 1.380 0.165

分別以正常BMI 男性和女性的干體重作為應變量，以95%正常BMI 體檢者的年齡、身高、50 kHz 電阻值（以下簡寫為R50）作為自變量以連續變量進入方程進行線性回歸分析，分析結果見表2、表3。

表2 男性干體重多元線性回歸分析（n=397）

表3 女性干體重多元線性回歸分析（n=378）

95% 正常BMI 男性體檢者干體重與年齡（P<0.001）、身高（P<0.001）、R50（P=0.027）有明顯線性關系，R2=0.783；95%正常BMI 女性體檢者干體重與身高（P<0.001）、R50（P<0.001）有明顯的線性關系，R2=0.662，根據多元線性回歸分析結果構建干體重預測方程：正常BMI 男性體檢者干體重=0.859 427×身高-0.025 143×年齡-0.034 933×R50-59.867 424；正常BMI 女性體檢者干體重=0.697 978×身高-0.032 994×R50-34.080 396。 用 剩 余5% 的 正 常BMI 體檢者數據驗證方程，5%的正常BMI 體檢者干體重實際值和預測值的比較結果見表4。

表4 5%的正常BMI 體檢者干體重實際值和預測值的比較（±s） 單位：kg

表4 5%的正常BMI 體檢者干體重實際值和預測值的比較（±s） 單位：kg

性別男性女性人數21 20實際值63.44±5.26 54.37±5.61預測值63.57±5.15 54.24±5.46 P t 值-0.083 0.075 0.934 0.940

2.3 選用血液透析組病人數據建立維持性血液透析病人干體重預測方程 維持性血液透析病人的BMI標準與正常人群存在差異，故需對已構建的干體重預測方程進行BMI 校正。血液透析組病人中，男性維持性血液透析病人透析后平均BMI 為21.76 kg/m2，女性維持性血液透析病人透析后平均BMI 為20.44 kg/m2，故維持性血液透析病人干體重預測方程矯正為：男性維持性血液透析病人干體重=（0.859 427×身高-0.025 143×年齡-0.034 933×R50-59.867 424）×透析后BMI/21.76；女性維持性血液透析病人干體重=（0.697 978×身高-0.032 994×R50-34.080 396）×透析后BMI/20.44。將矯正后方程應用到血液透析組病人中，對其干體重的實際值和預測值進行比較，結果見表5。

表5 血液透析組病人干體重實際值和預測值比較（±s） 單位：kg

表5 血液透析組病人干體重實際值和預測值比較（±s） 單位：kg

性別男性女性例數77 61實際值61.62±11.06 50.19±8.89預測值61.79±13.86 50.77±11.94 t 值-0.082-0.307 P 0.934 0.759

2.4 驗證矯正后維持性血液透析病人干體重預測方程 選取上海市其他兩所醫院的35 例維持性血液透析病人作為驗證組，提取驗證組病人數據驗證矯正后維持性血液透析病人干體重預測方程，見表6。驗證組男性和女性干體重實際值和預測值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

表6 驗證組維持性血液透析病人干體重實際值和預測值進行比較（±s） 單位：kg

表6 驗證組維持性血液透析病人干體重實際值和預測值進行比較（±s） 單位：kg

性別男性女性例數20 15實際值59.99±7.50 51.95±8.54預測值59.84±7.63 52.18±8.90 t 值0.064-0.070 P 0.950 0.944

3 討論

干體重是評價血液透析病人體內水潴留情況的最簡便的指標，合適的干體重能夠有效地降低透析病人心血管事件發生率和死亡風險。干體重達標也是保證病人容量平衡、透析充分性的關鍵性指標[6]和延長生存時間、提高生活質量的重要內容。相關研究顯示：25.00%～73.47% 的 病 人 存 在 高 容 量 問 題[7?9]，9%～20%的病人存在低容量問題[10?11]。目前國內外學者對干體重測定方法進行了較多研究[12]，包括臨床評估法、下腔靜脈直徑測定法、同位素測定法、血漿標志物測定法、無創血容量監測及生物電阻抗頻譜分析法等[4,12?14]，其中，生物電阻抗分析法憑借其簡單、無創、價廉、時效性強、可較全面反映身體體液分布、可床邊使用等優點，在臨床干體重評估中越來越受到重視。研究表明：將生物電阻抗分析法與其他方法聯用可提高評估效果[15?16],其與臨床癥狀評估或生物標志物（NT?proBNP）指標聯合使用，對輔助臨床醫護人員進行容量評估具有重要意義[17?18]。

Basile 等[4]基于生物電阻抗分析法建立干體重預測方程，但其方程以意大利人群為研究對象，且BMI正常標準與中國有差異，故本研究對其方程構建步驟進行調整，建立適合中國維持性血液透析病人的干體重評估方法。血液透析病人標準容量狀態應與健康人無異，故研究中將健康人干體重作為應變量進行多因素分析，尋求干體重與其他相關變量的函數關系，并對該函數關系進行校正。

本研究結果還顯示：經檢驗，維持性血液透析病人干體重實際值和預測方程獲得的預測值差異無統計學意義（P>0.05）。說明本研究構建的維持性血液透析病人干體重預測方程對病人干體重的預測值和實際值相比有較好一致性，其建立了生物電阻抗分析與臨床評估方法之間的相關關系，有利于彌補臨床干體重評估缺乏客觀數據的不足。預測方程建立后，醫護人員可通過生物電阻抗測量數據預測維持性血液透析病人干體重，提高了臨床醫療和護理工作的便利性，有利于為病人爭取更好的透析效果，為病人提供更好的治療指導，進而提高維持性血液透析病人生活質量。

4 建議

如今，隨著人工智能的發展，有研究者將生物電阻抗數據、血容量和透析后收縮壓作為人工智能神經網絡輸入值，利用強大的近似函數計算出病人干體重，此人工智能干體重預測值與實際值差異無統計學意義（P=0.99）[20]，這為臨床干體重評估提供了新的研究方向。為了進一步提高臨床可操性及科學性，在以后的研究中還可將生物電阻抗分析與病人臨床癥狀評估（容量狀態評分表）、NT?proBNP 相結合，有條件時可聯合超聲檢查等輔助手段。

5 小結

本研究在容量狀態臨床評分一致的情況下對維持性血液透析病人生物電阻抗測得的干體重和實際干體重關系進行探索，在線性關系基礎上建立血液透析病人的干體重預測方程，建立干體重評估方法。其可以作為臨床評估的補充方法，更好地指導病人進行容量調整。但本研究也存在一定局限性，如納入的健康人群樣本有限，后續將收集更多健康人群數據，提供更加科學的干體重預測、評估方案，以期為建立干體重評估和管理體系，調整維持性血液透析病人干體重達標方案提供參考。