肝切除術作為Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌根治性切除術首選方法的探索

王學文，李 晗，吳燕彬，牛洪凱，孔令群，成 雨

濱州醫學院附屬醫院 肝膽外科，山東 濱州 256600

肝門部膽管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA)是在肝總管分叉處由膽管上皮引起的惡性腫瘤，占所有膽管癌的50%～60%[1-2]。目前，國內外唯一被公認的臨床方法是根治性手術切除[3-4]。Bismuth Ⅳ型被定義為腫瘤累及左右兩側肝管，長期以來被認為是無法手術根治性切除的腫瘤[5]。但在過去的幾十年中，隨著醫療技術的發展，手術切除被認為是Bismuth Ⅳ型膽管癌治療的主要方式[6-7]，但具體的手術方式尚未達成共識。本研究將肝切除術作為Bismuth Ⅳ型膽管癌根治性切除的首選方法，對其臨床療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析濱州醫學院附屬醫院肝膽外科2014年1月-2018年12月11例Bismuth Ⅳ型HCCA患者的臨床資料，所有患者均行肝切除術，手術均由同一組醫師完成。11例患者中男7例，女4例，平均62(40～80)歲；術前膽紅素水平為368.8(192.3～562.0)μmol/L。術前對膽紅素水平>400 μmol/L 和Child分級B級以上的3例患者行經皮肝穿刺膽道引流術減黃。同時給與對癥支持治療，使其術前肝功能恢復到Child C級以下。行彩超、CT等輔助檢查對腫瘤情況進行詳細評估。本研究方案經由濱州醫學院附屬醫院倫理委員會審批。

1.2 手術方法 術前利用IQQA手術模擬系統及吲哚菁綠清除實驗評估術前肝臟功能(圖1)及切除方案，如果腫瘤超過保留側膽管分離極限點則放棄手術。常規消毒鋪巾，以右上腹肋緣下為切口依次進腹，首先探查肝臟是否有轉移，有無腹水、血管浸潤、遠處轉移等，對能否行肝切除術進行詳細的評估。在十二指腸上2 cm橫行離斷膽總管，進一步解剖膽總管，顯露肝動脈和門靜脈，游離肝右動脈和門靜脈右支，若腫瘤浸潤可聯合血管切除重建，同時阻斷肝左動脈和門靜脈左支；上述步驟完成后，沿肝臟缺血線、肝中靜脈于左側離斷肝實質，直至下腔靜脈前壁，結扎并切斷肝左靜脈；在右半肝實質內距腫瘤0.5 cm切斷二級以上膽管，從上到下將腫瘤連同左半肝、尾狀葉及肝十二指腸韌帶內容物(除外肝右動脈和門靜脈右支)一并切除，十二指腸上緣切除膽總管，兩切緣送快速病理；最后右半肝內2-4支膽管整形后與空腸吻合(圖2)。

2 結果

所有患者均行肝切除術，即包括腫瘤連同左半肝、尾狀葉及肝十二指腸韌帶內容物(除外肝右動脈和門靜脈右支)一并切除，十二指腸上緣切除膽總管，其中3例患者接受了部分血管切除和重建，2例患者在沒有重建的情況下進行了肝動脈切除術。探查11例患者的腫瘤直徑，平均為24.3(16.0～36.0)mm。手術時間平均為251(200～350)min，手術過程中出血量平均為286(150～550)ml(表1)。

手術1周后，患者黃疸現象明顯減輕，復查肝功能，AST為65(35～100)U/L, ALT為69(42～107)U/L，TBil由術前的368.8(192.3～562.0)μmol/L下降到25.2(15.1～45.3)μmol/L。11例患者中2例出現術后并發癥，1例出現短暫的吻合口滲漏，另1例出現小肝綜合征。2例患者均經保守治療后好轉。11例患者術后平均住院時間為14.5(12.0～28.0)d。通過術中快速病理結果顯11例患者手術切緣均無腫瘤細胞，均可行R0切除；腫瘤的病理組織分型包括高分化腺癌4例，中分化腺癌3例，低分化腺癌3例，乳頭狀腺癌1例(表2)。

根據Karnofsky評分標準，所納入患者的Kamofsky評分為86(70～100)分，雖然患者有一些癥狀和體征，但能進行正?；顒印Ｐg后進行隨訪，平均隨訪時間為23(6～42)個月，1例患者在廣泛轉移6個月后死亡，另1例患者在19個月后因肝內轉移而死亡。其余9例患者術后平均隨訪25.3個月，無任何復發跡象。術后平均生存時間23個月(表2，圖3)。

表1 11例患者的手術資料

表2 11例患者的術后資料

3 討論

膽管癌主要分為肝內膽管癌、遠端膽管癌以及HCCA，其中HCCA發病率最高，可達50%～60%，且發病率呈逐年上升趨勢[1,8]。在HCCA中高達90%的患者表現為無痛性黃疸，10%可能有急性膽管炎的癥狀[9]。由于HCCA發現時大多處于晚期,只有35%的患者可以手術切除[10]。Bismuth Ⅳ型HCCA因腫瘤累及左右肝內二級膽管，之前一度被認為無法進行手術切除。近期的Meta分析顯示[11]，手術切除Ⅳ型膽管癌可改善患者存活率，是治療該病的有效選擇。本研究收治Bismuth Ⅳ型患者11例，治療體會如下。

首先，詳細的術前評估尤為重要，評估HCCA切除可行性的內容主要有以下4個方面。(1)確定腫瘤的解剖位置和浸潤范圍。目前對于HCCA的診斷主要包括超聲、多螺旋CT、核磁共振、MRCP等影像學檢查聯合腫瘤標志物，并且常在術前進行腹腔鏡探查明確腹腔情況[12]。多排螺旋 CT對HCCA的診斷率達75%～92%，已成為術前評估HCCA的標準影像學手段[13-14]。MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)也成為評估腫瘤擴展和相關血管受累的常用方法[10]。(2)評估膽道的梗阻水平。據報道[15]術前膽道引流可以減少黃疸和術后并發癥，提高術后肝臟的再生能力。黃志強院士[16]認為對血清TBil水平超過400 μmol/L的患者實行大范圍肝切除手術前應進行術前減黃治療。按照Tang等[15]薈萃分析的結論，對3例患者行經皮肝穿刺膽道引流術引流，術后均未出現膽管炎的癥狀。(3)對剩余肝功能儲備進行預評估。術后剩余肝臟體積不足是導致肝衰竭的主要原因，對于黃疸患者術后剩余肝臟體積不應小于總體積的40%[17-18]。有研究[19]認為門靜脈栓塞技術可增加肝臟體積來降低肝衰竭的風險，但其存在術前等待時間延長等缺點，目前其應用仍存在一定的爭議。IQQA-Liver自動分析軟件能夠快速測得較為精確的肝臟體積[20]。本研究運用IQQA軟件精確、直觀地評估出了殘余肝臟的體積，術后僅1例患者出現了小肝綜合征，保守治療后好轉，避免了術后肝衰竭的發生。(4)判斷是否具有遠處轉移。有學者[21]研究在接受R0切除的患者中，無淋巴結轉移的患者5年總生存率超過67%，而有淋巴結轉移的患者5年總生存率下降到22.1%。本研究隨訪中1例患者于術后6個月廣泛轉移死亡，另1例在19個月后因肝內轉移而死亡，提示術前是否可以行PET-CT檢查排除遠處轉移的患者。

其次，R0切除是影響患者預后的重要風險因素。根治性切除(R0切除) 指的是切緣兩端肉眼和鏡下均無腫瘤殘留，是提高HCCA長期生存率的關鍵[22]。目前許多學者認為半肝切除或擴大半肝切除可以整塊切除腫瘤浸潤的肝組織從而提高HCCA的R0切除率[23]。最近Hong等[24]通過對326例HCCA患者比較發現，左半肝切除組術后腹水等術后并發癥較右半肝組少，在適當的腫瘤位置情況下建議左半肝切除作為首選的手術方式。HCCA患者中尾狀葉受侵犯的概率為31.0%～98.0%，而且術后復發也常在尾狀葉發生[25]。Gazzaniga等[26]研究發現患者行尾狀葉切除，5 年的總體生存率可達25%，相反未行尾狀葉切除組的患者5年總體生存率為0。本研究11例患者均采用左半肝聯合尾狀葉切除的術式，無術后肝衰竭的發生，進一步證實了Lu等[27]認為該術式安全可行的觀點。

最后，精細的手術操作是影響術后并發癥的主要因素。Bismuth Ⅳ型HCCA容易侵犯肝動脈和門靜脈血管，對術者的手術操作技巧提出了較高的要求，需要其仔細分離組織結構，必要時進行血管的切除與重建。血管的切除重建可以提高根治性切除率，但在總體存活率及術后并發癥方面仍存在著爭議。一項對201例HCCA患者的多機構研究發現[28]，接受血管對HCCA患者行血管切除重建可明顯延長其生存期。而另有文獻[29]表明，行門靜脈切除重建者的長期生存率與未行血管切除重建者相似。本組中2例患者術中接受了肝動脈的切除，1例接受了肝動脈切除后重建，另外有2例行門靜脈切除重建，術后隨訪均無瘤殘留，僅有肝動脈切除重建的患者出現了小肝綜合征的相應癥狀，治療后好轉。本組認為聯合血管切除重建，在提高R0切除的同時可以改善患者總體生存率。此外手術最后的膽腸吻合對術者的操作也提出了一定的要求，有報道[30]稱，膽腸吻合術后可發生11%左右的膽道感染概率，因此術者需根據術中情況仔細吻合，防止膽漏的發生。

總之，肝切除術可以作為Bismuth Ⅳ型HCCA治療的首選方式。詳細的術前評估、精細的術中操作,完善的術后處理,不僅能夠實現Bismuth Ⅳ型HCCA的根治性切除而且可以提高患者的治愈率、延長總體生存率、改善患者生存質量。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：王學文、成雨、李晗、吳燕彬負責課題設計，資料分析，撰寫論文；牛洪凱、孔令群參與收集數據，修改論文；王學文、成雨負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。