膽源性急性胰腺炎與高甘油三酯血癥性急性胰腺炎臨床特點對比分析

蔣 鑫，嚴永峰，鐘 瑞，徐 歡，彭 燕，湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是胰腺的一種急性炎癥狀態(tài)，可能導(dǎo)致局部損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官衰竭，其病死率高，治療費用高昂，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)[1]。據(jù)最新的研究[2]報告顯示，目前全球AP發(fā)病率約為34/10萬。急性膽源性胰腺炎(biliary acute pancreatitis, BAP)是我國的主要病因，其次是急性酒精性胰腺炎(alcohol acute pancreatitis, AAP)和高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTGAP)。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變，HTGAP日漸增多，有超越AAP成為第二大病因的趨勢，且因其具有年輕化、重癥化的特點，越來越受到學(xué)者們的重視[3-4]。故本研究對膽源性和高脂性胰腺炎患者的臨床資料進行了分析，以提高對這兩種病因胰腺炎的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月-2019年8月本院收治的AP患者。 AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴重程度分級參照亞特蘭大分類[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平大于正常值上限的3倍；(3)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)AP特征性改變。符合上述兩項及以上者即可確診。病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。根據(jù)病因?qū)⒓{入的AP患者分為膽道組和高脂組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)AP診斷明確；(2)膽道組：腹部超聲或CT或超聲胃鏡發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽道結(jié)石，或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)肝臟酶學(xué)異常或膽汁淤積改變；(3)高脂組：入院24 h內(nèi)測得血清TG>11.30 mmol/L，或TG為5. 65～11. 30 mmol/L，血清呈乳糜狀，并且排除AP的其他致病因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性胰腺炎患者；(2)其他類型的AP患者；(3)有胰腺、膽道或胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤史或在住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的胰腺炎患者；(4)病歷資料不完整的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)診率(轉(zhuǎn)診人數(shù)/總?cè)藬?shù))、實驗室指標(biāo)、CTSI評分、BISAP評分、RANSON評分、病情嚴重程度、局部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY2020061)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入AP患者378例，其中膽道組229例，高脂組149例。兩組在高血壓比例、病情嚴重程度、RANSON評分、CTSI評分等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。高脂組患者年齡、轉(zhuǎn)診率均小于膽道組，男性構(gòu)成比、BMI、BISAP評分、高脂飲食率、復(fù)發(fā)率、糖尿病、吸煙、飲酒均高于膽道組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 實驗室指標(biāo)比較 膽道組患者淀粉酶、ALT、AST、TBil、DBil、D-二聚體水平均高于高脂組，WBC、Hb、紅細胞壓積(HCT)均低于高脂組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥比較 膽道組患者假性囊腫發(fā)生率、急性肝損傷發(fā)生率明顯高于高脂組(P值均<0.05)，而全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率顯著低于高脂組(P值均<0.05)；其余并發(fā)癥方面，兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

2.4 結(jié)局指標(biāo)比較 膽道組手術(shù)率及住院天數(shù)明顯高于高脂組(P值均<0.05)，而兩組死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)入ICU人數(shù)、住院總費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

2.5 多因素logistic回歸分析 在全身并發(fā)癥方面，兩組患者急性肝損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，故以差異指標(biāo)作為因變量，病因(高甘油三酯血癥)、年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒作為自變量，并依次納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病因、BMI、糖尿病是急性肝損傷發(fā)生的獨立影響因素；高血壓是全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的獨立影響因素；病因(高甘油三酯血癥)是多器官功能障礙綜合征發(fā)生的獨立影響因素(P值均<0.05)(表5)。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

表5 急性肝損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征的多因素logistic回歸分析

3 討論

AP是消化科常見的一種危急重癥疾病，其病因包括膽道疾病、酒精、高脂血癥、藥物等，其中HTGAP比例逐漸升高，一項來自34個研究的系統(tǒng)綜述[4]結(jié)果顯示，HTGAP的總體發(fā)病率為9%。國外報道，高脂血癥作為一種病因?qū)W因素，其占AP的比例為4%～10%[6-7]，而在我國不同地區(qū)該比例為6.3%～34.0%[8-11]。

本研究結(jié)果顯示，高脂組患者發(fā)病年齡較膽道組低，平均年齡(46.4±11.4)歲，男女比例約為2.3∶1，BMI為(26.2±5.8)kg/m2，表明HTGAP好發(fā)于中青年肥胖男性，考慮與該年齡段人群生活節(jié)奏紊亂、飲食結(jié)構(gòu)失衡、缺乏鍛煉有關(guān)。在本研究中，高脂組患者高脂飲食的比例為43.6%，明顯高于膽道組(30.6%)，同時吸煙、飲酒的比例也明顯高于膽道組，與國內(nèi)Li等[12]研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高脂組患者多合并糖尿病。國內(nèi)一項包含50萬人群的研究[13]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生AP的風(fēng)險為34%。日本一項隊列研究[14]分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的AP發(fā)病率高于非糖尿病患者(P值均<0.05)。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素水平較低或存在胰島素抵抗等原因，胰島素的作用減弱，導(dǎo)致依賴于胰島素的脂蛋白酯酶活性降低，而脂蛋白酯酶是水解TG的關(guān)鍵酶，因此血TG水平升高形成高甘油三酯血癥[15]。姜華等[16]研究顯示，糖尿病是AP病死率的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)膽道組患者的復(fù)發(fā)率低于高脂組，考慮可能原因為大多數(shù)輕癥BAP患者在住院期間已行膽囊切除術(shù)，去除了發(fā)病病因，也因此膽道組患者的手術(shù)率、住院天數(shù)及住院費用均高于高脂組。一項針對532例住院AP患者為期20年的研究[17]顯示，復(fù)發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為16.5%，由酒精、膽結(jié)石、特發(fā)性和高甘油三酯血癥所致年復(fù)發(fā)率分別為5.3%、1.5%、0.6%、1.9%。此外，持續(xù)飲酒或吸煙會導(dǎo)致從AP演變?yōu)槁砸认傺椎念l率更高[18]。

本研究中，膽道組患者肝功能指標(biāo)高于高脂組，這與Li等[12]研究結(jié)果一致，主要是因為各種膽道疾病致膽道梗阻造成膽道內(nèi)壓力升高，大量膽汁逆流入胰腺造成胰腺自身消化，從而引起肝內(nèi)淤膽，誘發(fā)急性肝損傷[19]。此外，高脂組Hb、HCT水平高于膽道組，考慮與患者體內(nèi)血脂升高導(dǎo)致血液粘滯造成血液濃縮有關(guān)。在本研究中，膽道組D-二聚體水平高于高脂組，這與Yang等[20]報告不一致，可能是因血脂干擾了測量所致。

在并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征在高脂組中的發(fā)生率更高，假性囊腫、急性肝損傷在膽道組中的發(fā)生率更高；通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病因是急性肝損傷與多器官功能障礙綜合征發(fā)生的獨立影響因素。Tai等[21]研究顯示，上消化道出血、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征在BAP中發(fā)生率更高。Li等[12]報道HTGAP患者急性腎損傷/急性呼吸窘迫綜合征/深靜脈血栓/多器官功能障礙綜合征的患病率高于BAP患者，而BAP患者發(fā)生感染性胰腺壞死的可能性較大，且根據(jù)多因素分析，僅急性腎損傷與病因相關(guān)。Nawaz等[22]發(fā)現(xiàn)HTGAP易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。游離脂肪酸作為TG的分解產(chǎn)物，不僅可以加重炎癥風(fēng)暴，還可攻擊全身各個器官，進入肺泡毛細血管膜，破壞肺部血液的微循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭；進入腎小球，可使腎小動脈硬化，也可誘導(dǎo)腎小管上皮細胞凋亡[23]。從上述研究可以看出，BAP患者更易發(fā)生局部并發(fā)癥，HTGAP患者則易發(fā)生胰腺外癥狀，考慮主要與二者的發(fā)病機制有關(guān)。

綜上所述，與BAP患者相比，HTGAP患者年齡更小，男性更多，高脂飲食率、BMI更高，更易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡快判斷引起AP的病因，早期監(jiān)測及預(yù)防危險因素有助于降低AP重癥化的風(fēng)險。