吉林地區不同肝病患者血清銅藍蛋白水平分析

王莎莎，華 芳，焦永庚，秦二云，智一曉，龐夢圓，徐洪芹，

遲秀梅1a，牛俊奇1a，華 瑞1a

1 吉林大學第一醫院 a.肝膽胰內科； b.心血管內科，長春 130021；2 吉林省一汽總醫院 麻醉科，長春 130021

銅藍蛋白是一種主要由肝臟表達合成的含銅的α2球蛋白[1]。銅藍蛋白參與人體內許多重要的生理活動，在維持機體銅與鐵等微量元素的平衡方面起著重要的作用[2-5]。銅藍蛋白是一種非特異性急性時相蛋白，在機體發生炎癥、感染或創傷時表達可以增加[6-7]。當銅藍蛋白表達不正常時，其血漿濃度發生變化，可間接反映機體病變。

研究顯示肝豆狀核變性(Wilson disease，WD)與銅藍蛋白存在著密不可分的聯系。銅藍蛋白下降是診斷WD的主要依據之一，但少數WD患者的血清銅藍蛋白水平正常[8]。早期診斷和治療可以減少WD患者的并發癥和致殘率。但是，由于WD臨床癥狀復雜多變，病情輕重不一，起病年齡早晚不一，器官受累先后不一等一系列的原因，目前WD的漏診率及誤診率仍然很高。臨床上在很多肝病如慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、肝衰竭等中也可觀察到血清銅藍蛋白水平的下降，個別患者甚至重度下降，這進一步加大了WD的診斷難度。本研究重點觀察不同病因、不同疾病階段肝病患者的血清銅藍蛋白水平，這將對WD與其他肝病的鑒別具有非常重要的指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月-2018年1月吉林大學第一醫院肝膽胰內科收治的資料完整的1077例肝病患者，包括：(1)WD 42例，按中華醫學會神經病學分會2008年發布的《肝豆狀核變性的診斷與治療指南》[9]的診斷標準進行診斷；(2)病毒性肝炎227例，按中華醫學會2000年發布的《病毒性肝炎防治方案》[10]有關病毒性肝炎的診斷標準進行診斷。其中急性病毒性肝炎44例，慢性病毒性肝炎 75例，重型病毒性肝炎23例，病毒性肝炎肝硬化85例；(3)原發性肝癌46例，按中國抗癌協會肝癌專業委員會2001年發布的《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[11]進行診斷；(4)肝衰竭73例，按中華醫學會2006年發布的《肝衰竭診療指南》[12]的診斷標準進行診斷，其中23例為上述(2)中納入的重型病毒性肝炎；(5)藥物性肝損傷205例，按中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組2015年發布的《藥物性肝損傷診治指南》[13]進行診斷；(6)自身免疫性肝病72例，分別按2010年美國肝病學會發布的自身免疫性肝炎診斷和管理指南[14]、原發性硬化性膽管炎診斷和管理指南[15]以及2011年中華醫學會風濕病學分會發布的《自身免疫性肝病診斷和治療指南》[16]進行診斷；(7)非酒精性脂肪性肝病21例，均經肝臟活檢確診，按2010年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[17]的診斷標準進行診斷；(8)酒精性肝病71例，按中華醫學會肝病學分會2010年修訂的《酒精性肝病診療指南》[18]進行診斷；(9)不明原因肝損傷160例；(10)不明原因肝硬化125例；(11)其他肝病58例，包括Dubin-Johnson綜合征3例，EB病毒感染9例，Gilbert綜合征4例，Zieve綜合征1例，布加綜合征6例，肝淀粉樣病變3例，肝吸蟲病1例，肝外梗阻性黃疸20例，門脈海綿樣變性4例，先天性肝纖維化3例，遺傳性毛細血管擴張癥1例，膽管消失綜合征1例，2例診斷不明，但除外WD及病毒性肝炎。本研究排除了由多種因素引起的肝損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標與檢測方法 由吉林大學第一醫院檢驗科應用HITACHI 7600-210全自動生化分析儀測定Alb和前白蛋白(PA)，應用Sysmex CA-7000全自動血凝分析儀測定PT，應用BN Ⅱ全自動蛋白分析儀測定血清銅藍蛋白水平，其正常范圍是0.2～0.6 g/L。

1.2.2 基因檢測 由華大基因臨床檢驗中心或國家消化系統疾病臨床醫學研究中心首都醫科大學附屬北京友誼醫院基因組不穩定性與分子診斷研究室進行基因測序。

1.2.3 組織學評估 超聲引導下行肝臟穿刺術獲取至少2.0 cm的肝臟組織，立即固定于10%中性福爾馬林固定液中，送至本院病理科，進行石蠟包埋以及連續切片做HE、Masson和網織纖維染色，并讀片診斷。

1.3 倫理學審查 本研究方案已獲得吉林大學第一醫院醫學倫理委員會的批準(批號：2018-407)，患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 不同肝病患者血清銅藍蛋白水平 不同肝病患者的基本特征及血清銅藍蛋白水平見表1。WD組42例患者中，41例血清銅藍蛋白水平低于正常，其中37例血清銅藍蛋白<0.10 g/L，分別占總數的97.6%和88.1%。非WD組1035例患者中，251例血清銅藍蛋白水平低于正常，占總數的24.3%,其中有2例銅藍蛋白水平0.1 g/L,分總數的0.2%。

在73例肝衰竭患者中，有69.9%的血清銅藍蛋白水平低于正常值，其中1例低達0.09 g/L(表2)。在44例急性病毒性肝炎患者中，有2例(4.5%)血清銅藍蛋白水平低于正常值，分別為0.17 g/L和0.19 g/L。在75例慢性病毒性肝炎患者中，有33.3%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在85例病毒性肝炎肝硬化患者中，有40.0%的銅藍蛋白水平低于正常值，其中1例為0.06 g/L。在46例原發性肝癌患者中，有13.0%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在21例非酒精性脂肪性肝病患者中，有47.6%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在71例酒精性肝病患者中，有22.5%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.11 g/L。在205例藥物性肝損傷患者中，有15.1%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.11 g/L。在72例自身免疫性肝病患者中，有2例(2.8%)銅藍蛋白水平低于正常值，這2例均為原發性膽汁性膽管炎所致的失代償期肝硬化。在160例不明原因肝損傷患者中，有21.3%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.14 g/L。在125例不明原因肝硬化患者中，有24.8%的銅藍蛋白水平低于正常值，最低為0.10 g/L。在58例其他肝病患者中，有9例患者血清銅藍蛋白水平低于正常值(表3)。

表2 73例不同病因的肝衰竭患者的血清銅藍蛋白異常情況

2.2 不同肝功能狀態的病毒相關性肝病患者血清銅藍蛋白水平的比較 本研究將由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒感染導致的肝臟疾病定義為病毒相關性肝病，包括急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化以及病毒相關性肝癌。通過比較，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化三組的銅藍蛋白水平均比急性病毒性肝炎組和病毒相關性肝癌組低，差異均有統計學意義(P值分別為0.005、<0.001、0.001、 0.027、<0.001、 0.001)。重型病毒性肝炎組銅藍蛋白明顯低于慢性病毒性肝炎組(P=0.013)(表4)。

表3 其他肝病組血清銅藍蛋白異常情況

表4 不同肝功能狀態的病毒相關性肝病患者血清銅藍蛋白水平比較

2.3 非WD肝病患者血清銅藍蛋白與Alb、PA、PT的相關性結果 非WD肝病患者的血清銅藍蛋白與Alb、PA呈正相關，與PT呈負相關(r值分別為0.068、0.091和-0.297，P值均<0.05)(圖1)。

3 討論

本研究中，僅2.4%的WD患者血清銅藍蛋白水平正常，這與 Brewer等[19]和Steindl等[20]所報告的比例27%及楊旭等[21]所報告的9.1%相差甚大，這可能與檢測方法不同、不同人群中WD基因突變的頻率及類型不同有關，還可能與一些銅藍蛋白水平正常的WD患者的漏診有關。在非WD組，24.3%的患者銅藍蛋白水平低于正常，其中大部分為輕度下降，僅2例肝功能嚴重受損的患者下降較明顯，低于0.1 g/L。在該回顧性研究中，可見銅藍蛋白下降的非WD肝病有肝衰竭、急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、原發性肝癌、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷、原發性膽汁性肝硬化失代償期、不明原因肝損傷、不明原因肝硬化、Gilbert綜合征、先天性肝纖維化、Dubin-Johnson綜合征、遺傳性毛細血管擴張癥以及伴有門靜脈高壓的門靜脈海綿樣變性。其銅藍蛋白下降的機制目前尚未完全明確，考慮很可能與肝組織受損，導致銅藍蛋白合成降低有關[20]。另外，自身免疫性肝病組僅2.8%的患者血清銅藍蛋白下降，且均為原發性膽汁性肝硬化失代償期患者。在肝衰竭組，有一部分自身免疫性因素所致肝衰竭的患者也可見血清銅藍蛋白輕度下降。因此推測，自身免疫性肝病患者的血清銅藍蛋白通常不下降，但其引起的肝衰竭或失代償期肝硬化，由于肝功能嚴重受損，銅藍蛋白可輕度下降。但是，這需要增加病例數來進一步驗證。

在本研究中，慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化和重型病毒性肝炎患者的銅藍蛋白水平低于急性病毒性肝炎和病毒相關性肝癌患者。重型病毒性肝炎患者的銅藍蛋白水平低于慢性病毒性肝炎患者。可以看出，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎和病毒性肝炎肝硬化患者的血清銅藍蛋白降低更多，更應注意與WD的鑒別。

Alb、PA和部分凝血因子(例如因子Ⅱ和Ⅶ)在肝臟合成，當肝細胞嚴重受損時，肝臟的合成功能下降。當凝血因子合成減少時，凝血功能下降，PT可能延長。血清Alb和PA水平下降以及PT延長可間接反映肝功能受損。本研究結果顯示，在非WD患者中，銅藍蛋白水平與Alb、PA及PT相關性均比較小，提示銅藍蛋白在反映肝臟合成儲備功能方面的應用價值不高。

本研究具有一定的局限性，一方面為回顧性研究，患者可能存在潛在的選擇偏差，另一方面，未排除合并有其它可能影響銅藍蛋白水平的肝病患者。但是，本研究清楚地表明，除WD外，其他肝臟疾病也可能發生血清銅藍蛋白水平降低。對于這些患者，應注意鑒別銅藍蛋白下降是疾病本身肝細胞損傷所致，還是確實存在WD。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：王莎莎、華芳、焦永庚負責課題設計，資料分析，撰寫論文；秦二云、智一曉、龐夢圓參與收集數據，修改論文；徐洪芹、遲秀梅負責數據分析；華瑞、牛俊奇負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。