張達利，馮丹妮，張利娟，湯汝佳，賀 希，周 霞，高銀杰，劉振文，劉鴻凌

解放軍總醫院第五醫學中心 肝移植中心，北京 100039

近年來，肝臟腫瘤的發病率和死亡率居高不下，其中最常見的即為肝細胞癌(HCC)，約占肝臟腫瘤的90%[1]。對于符合肝移植指征的HCC患者，肝臟移植術是首選。肝移植是治療HCC最有效的措施，但術后仍然面臨腫瘤復發問題。據文獻[2-3]報道，HCC患者肝移植術后腫瘤復發和腫瘤相關死亡與術前腫瘤大小、血管侵犯、腫瘤數目等相關。自1996年肝移植米蘭標準[3]制定以來，各種基于不同危險因素的擴大肝移植標準不斷出現。由于各研究中心基線資料和危險因素不同，導致患者預后也存在較大差別。為觀察HCC患者肝移植術后復發和生存情況，分析相關危險因素，并探究腫瘤相關死亡的預測因素，現將因HCC行肝移植患者術后復發和生存情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年1月-2019年2月本院HCC行肝移植患者，其中包括符合米蘭標準、杭州標準和超出杭州標準患者。米蘭標準：單個腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤數目≤3，每個直徑≤3 cm，并且無大血管侵犯和遠處轉移；杭州標準：無大血管侵犯或肝外轉移，癌灶累計直徑≤8 cm或癌灶累計直徑>8 cm、術前AFP≤400 ng/ml，且組織學分級為高、中分化。本研究中所行手術均為經典原位尸肝移植。納入標準：(1)連續性收集在本中心行肝移植患者相關資料；(2)肝移植術前明確診斷為HCC，并且病理證實為HCC；(3)患者年齡>18歲。排除標準：(1)合并其他器官移植患者；(2)合并膽管細胞癌，或其他惡性腫瘤；(3)隨訪資料不完整。

1.2 研究方法 觀察患者基線數據包括性別，年齡，病因，肝移植時腫瘤大小，AFP水平，肝臟病理提示腫瘤大小、數目、有無血管侵犯等，并記錄肝移植術后HCC是否復發或轉移、生存時間、最后隨訪狀態等。隨訪間隔為3個月。

肝移植術前HCC診斷均基于肝臟病理檢查，并結合影像學和AFP水平。肝移植術后腫瘤的復發診斷參考肝癌巴塞羅那標準。術前患者的腫瘤大小、數量、最大腫瘤直徑和寬度、最大腫瘤面積、腫瘤直徑之和、微血管侵犯均基于病理基礎上獲取。有無血管侵犯依據增強腹部CT或MRI，影像學報告均由有經驗的高年資影像學專科醫生出具。根據肝移植術后腫瘤是否復發分為HCC復發組和無復發組。

1.3 免疫抑制劑方案 所有患者肝移植術后均應用以他克莫司、嗎替麥考酚酯聯合甲潑尼龍為基礎的免疫抑制劑方案。其中5例患者因肝癌復發，服用西羅莫司，其余患者繼續應用以他克莫司為主的免疫抑制方案。考慮激素會影響肝移植術后HCC復發，在病情允許的情況下，執行盡早(1個月內)、逐漸減量方法撤除激素。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會審批(批號：2015150D)。

2 結果

2.1 患者基線資料 符合納入標準HCC肝移植患者共391例，中位隨訪時間2.01(0.91～7.87)年，其中78 例(19.95%)術后腫瘤復發。HCC復發組與無復發組比較，AFP水平、術中失血量、腫瘤大小、血管侵犯、新Edmondson評級、TNM分期等差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 術后HCC復發的危險因素 單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，肝移植術后HCC復發的主要影響因素包括AFP、最大腫瘤直徑(影像學和病理學)、腫瘤直徑總和、血管侵犯、新Edmondson評級及TNM分期(P值均<0.05)；多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，AFP、腫瘤直徑總和、血管侵犯是肝移植術后HCC復發的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 術后腫瘤相關死亡的危險因素 HCC肝移植術后44例患者出現HCC相關死亡。單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，AFP、最大腫瘤直徑(影像學和病理學)、腫瘤直徑總和、血管侵犯及TNM分期均為肝移植術后HCC復發患者腫瘤相關死亡的影響因素(P值均<0.05)；多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，AFP、腫瘤直徑總和、血管侵犯及最大腫瘤直徑(病理學)是HCC復發患者腫瘤相關死亡的獨立危險因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 患者總體生存率和無瘤生存率 HCC肝移植患者術后總體生存時間(11.22±0.26)年(95%CI：10.70～11.73)，1、5和10年總生存率分別為94.8%、84.2%和83.5%；無瘤生存時間(10.07±0.30)年(95%CI：9.48～10.66)，1、5和10年無瘤生存率分別為84.0%、75.1%和75.1%(圖1)。

2.5 HCC患者肝移植術后死亡相關危險因素的預測效能 患者肝移植術后死亡的危險因素為術前AFP水平、大血管侵犯、腫瘤直徑總和、TNM分期，考慮TNM分期僅可通過病理獲取，為了便捷、無創性的術前評估，暫不納入該指標。聯合AFP水平、大血管侵犯、腫瘤直徑總和以及BMI指標后，繪制ROC曲線分析顯示曲線下面積為0.789(95%CI：0.719～0.858)，敏感度為75.00%，特異度為47.62%(圖2)。

表1 納入HCC患者基線資料

表2 單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析肝移植術后HCC復發的影響因素

表3 單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析肝移植術后HCC復發患者腫瘤相關死亡的影響因素

3 討論

隨著科學技術的發展，HCC的治療手段眾多，包括手術切除、射頻消融、放射治療、靶向治療等，而肝移植術是最有效的治療措施，可以取得良好的預后。但肝移植術后亦面臨腫瘤復發問題[4]。文獻[4-6]報道，HCC患者肝移植術后腫瘤復發、死亡的危險因素較多，包括術前腫瘤數目、大小，有無血管侵犯，腫瘤病理分級，術前AFP水平等，這些也是比較常見的影響HCC復發或死亡的危險因素。由于各肝移植中心患者基線資料不同，手術方法不一，危險因素也會略有差別[1,7-8]。本研究發現，肝移植術后HCC復發組與無復發組患者術前AFP水平、最大腫瘤直徑、腫瘤直徑總和、血管侵犯、TNM分期和腫瘤分化程度方面均有顯著性差異，而在腫瘤術前降期治療等方面無明顯差異。HCC無復發組患者影像學和病理學最大腫瘤中位直徑分別為2.6、2.7 cm，復發組分別為4.0、3.8 cm。影像學所見最大腫瘤直徑與病理學上最大腫瘤直徑在小肝癌上差異不大，大肝癌影像學比病理學直徑略大，但亦無明顯差異。

為進一步分析原因，將存在差異的因素行Cox回歸分析，探討肝移植術后HCC復發、死亡相關的危險因素。結果提示與HCC復發和死亡相關的獨立危險因素為AFP水平>200 ng/ml、腫瘤直徑總和、血管侵犯。AFP水平和腫瘤直徑總和與近年Mazzaferro等[9]提出的“Metroticket 2.0模型”有相似之處，均是結合腫瘤直徑和AFP水平，對于評估HCC復發患者腫瘤相關死亡有較好的預測作用。ROC曲線分析顯示，結合AFP水平、腫瘤直徑總和、血管侵犯和BMI，對復發患者腫瘤相關死亡有一定的預測作用，但敏感度、特異度較差，仍需進一步研究。

肝移植術后HCC復發與腫瘤大小、血管侵犯和術前AFP水平相關。腫瘤大小和血管侵犯與促腫瘤血管生成等因素密切相關[10]。最常見促進腫瘤生長的物質為血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，其通過與VEGF受體結合，促進腫瘤新生血管形成。此外促血管生成素通過與血管生成素受體酪氨酸激酶2結合，促進腫瘤新生血管的形成和發展。

AFP來自胚胎時期的肝細胞和卵黃囊，在胎兒出生后短時期內下降至最低水平。HCC患者常出現高水平AFP。近年來AFP在肝移植術后腫瘤復發中扮演越來越重要的作用。Mehta等[11]研究發現，肝移植術前AFP水平高，經治療后下降的HCC患者肝移植術后獲得良好的預后。Duvoux等[12]利用Cox回歸模型作出AFP模型，在超出米蘭標準患者中，評分≤2分的患者5年復發率較低(14.4% vs 47.6%，P<0.006)；符合米蘭標準評分>2分患者5年內HCC復發風險高(37.1% vs 13.3%)，生存率低，表明AFP水平在HCC患者肝移植術后復發中起到重要作用。

另外，microRNA是一類真核細胞中廣泛存在的非編碼RNA，目前研究認為其與肝移植術后腫瘤復發密切相關。聯合應用檢測microRNA與米蘭標準有可能進一步提高肝移植受者的無瘤生存期[13]。

HCC患者接受肝移植后總體預后良好。在本研究中，中位時間隨訪2年后，HCC復發率為19.95%，1年總體生存率和無瘤生存率分別為94.8%、84.0%，10年總體生存率和無瘤生存率分別為83.5%、75.1%，稍高于文獻[2,5-6]報道，患者獲得良好的長期生存。

總之，HCC患者肝移植術后可能會存在原發病的復發，復發風險主要與術前腫瘤負荷及AFP相關，但是對于具體腫瘤直徑和AFP水平仍存在爭議[2,10]。對于肝移植的杭州標準、UCSF標準、擴大米蘭標準等，目前仍需進一步驗證[1,5,8]。肝移植術前基礎AFP水平高、腫瘤直徑總和較大的患者，需深入評估復發風險和術后長期生存情況[2,8]。