恩替卡韋單藥與聯合干擾素抗病毒治療對慢性乙型肝炎患者肝細胞癌發生風險的影響

孫 靜，朱 琳，池 欣，王藝璇，邢卉春

1 首都醫科大學附屬北京地壇醫院 肝病三科，北京 100015； 2 北京大學地壇醫院教學醫院 肝病三科，北京 100015

HBV感染始終居我國肝細胞癌(HCC)病因首位[1]，全球近一半新發和死亡HCC都發生在中國[2]，這給我國帶來了相當大的疾病負擔。積極抗病毒治療可以抑制HBV DNA復制，控制甚至逆轉肝纖維化，降低HCC的發生風險，但不能完全消除HCC發生[3]。目前主要的抗病毒藥物為IFN和核苷(酸)類似物(NAs)，IFN較NAs而言，不僅有直接抗病毒作用，還有抗腫瘤等作用。慢性乙型肝炎(CHB)患者經IFN治療后能否降低未來發生HCC的風險值得關注。恩替卡韋(ETV)是中國目前使用時間最久的指南推薦一線口服抗HBV藥物，我國接受ETV治療的人群基數較大。聯合IFN治療是否能較ETV單藥治療更加降低CHB患者HCC發生風險近年來的報道結果不盡一致[4-6]。本研究擬通過對CHB患者進行回顧性隨訪，以探究聯合IFN治療與ETV單藥治療相比對CHB患者HCC發生風險的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為真實世界臨床隊列數據研究，選取2008年1月-2014年12月就診于首都醫科大學附屬北京地壇醫院的CHB患者，篩選出符合以下入排標準的CHB患者建立回顧性研究隊列。收集基線數據包括年齡，性別，HCC家族史，基線肝硬化，PT，PLT，AFP水平，主要生化學指標(ALT、AST、ALP、TBil、Alb)及相關病毒學指標(HBV DNA、HBeAg)。另外，利用HCC風險預測模型(mPAGE-B)[7]對入組患者進行相應的風險分層，從基線數據中對4個評分指標(性別、年齡、PLT和Alb)分別評估，根據總評分將患者劃分為高風險層(≥13分)與非高風險層(<13分)。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)參照我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]，HBsAg和/(或)HBV DNA陽性6個月以上且無抗病毒治療史的CHB患者，包括通過影像學等證據證實患者存在肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓證據，或組織學診斷肝硬化的患者；(2)年齡20～60歲；(3)隨訪時間≥3年。

1.2.2 排除標準 (1)隨訪過程中存在其他NAs藥物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、富馬酸替諾福韋酯)治療的患者；(2)存在食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發癥的失代償期肝硬化癥狀；(3)有飲酒嗜好，合并其他肝臟疾病(酒精性肝病、自身免疫性肝病等)；(4)復發、繼發或其他原因所致的HCC，有肝臟占位而未確診為HCC；(5)合并其他肝炎或HIV感染者；(6)納入該研究后第1年內診斷HCC的患者；(7)隨訪中因非HCC原因所致死亡或肝移植病例；(8)既往有糖尿病、任何惡性腫瘤及嚴重器官病變的患者。

1.3 HCC的診斷標準 參照我國《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[9]，HCC診斷標準為經CT或MRI等影像學手段，或經組織穿刺活檢和病理學檢查后診斷。

1.4 治療方法與隨訪 聯合IFN組患者為ETV治療前或治療中使用了普通IFN或PEG-IFN治療，具體用法為：口服ETV 0.5 mg/次，1次/d；皮下注射普通IFN(IFNα-2a/IFNα-2b)或PEG-IFN(PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b)治療至少6個月(IFNα-2a/IFNα-2b 500萬IU，隔日1次；PEG-IFNα-2a/PEG-IFNα-2b：180 μg，每周1次)。ETV單藥組患者為口服ETV 0.5 mg/次，1次/d，至少12個月。

通過對電子病歷系統就診記錄檢索或電話對患者進行隨訪，隨訪開始日期定義為開始使用IFN或ETV的醫生處方時間，終點時間為HCC的診斷日期，在沒有發生HCC的情況下隨訪到2019年6月。

1.5 主要實驗室檢測 HBV DNA檢測方法為熒光定量PCR法，試劑購自湖南圣湘生物科技有限公司，檢測下限為100 IU/ml。HBV血清學標志物采用酶免疫化學發光法檢測，試劑購自美國雅培公司，HBsAg<0.05 IU/ml、HBeAg<1.0 S/CO為陰性。生化學檢測采用日立7600-020自動生化分析儀檢測。

1.6 倫理學審查 本研究方案符合1975年赫爾辛基宣言的倫理準則，經首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會審核批準[批號:京地倫科字(2019)第(041)-001號]。

1.7 統計學方法 應用 SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。連續變量用M(P25～P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量兩組間比較采用χ2檢驗。單變量和多變量Cox比例風險回歸模型估計不同變量對HCC發生的影響，計算危險比(HR)和95%置信區間(95%CI)。傾向評分匹配法(propensity score matching，PSM)用于降低兩組之間的選擇偏倚和潛在混淆因素的影響。 采用Kaplan-Meier法估計兩組HCC的累積發生率，log-rank檢驗用于比較差異，失訪數據作為右刪失數據處理。血清HBV DNA水平進行對數轉換分析。以上均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隊列數據分析 本研究共納入409例HBsAg陽性的CHB患者，總體中位隨訪時間為5.4(4.9～7.9)年，代償期肝硬化患者有25例(6.1%)，失訪率為13.2%。聯合IFN組有169例患者，其中在ETV開始治療前或治療中使用IFN>6個月的患者分別有107例和62例。聯合IFN組中IFN療程6～12個月的占27.8%(47例)，≥12個月占72.2%(122例)。ETV單藥組有240例，均為使用ETV治療至少1年的患者。兩組的基線特征如表1所示(PSM前)，兩組間患者的性別比例、HCC家族史、HBV DNA及HBeAg陽性率比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)；與ETV單藥組比較，聯合IFN組患者總體年齡較小、隨訪時間更久、肝硬化比例較低、HCC高風險比例也較低(P值均<0.05)；聯合IFN組生化指標ALT、AST、TBil、GGT、ALP、PT、AFP均低于ETV單藥組，而Alb、PLT則高于ETV單藥組(P值均<0.05)。為了減少選擇偏倚和混雜因素的影響，進一步利用PSM法計算傾向得分，按1∶1進行匹配后得到131對數據。匹配后隊列在所有基線參數之間均是可比較的(表1，PSM后)，聯合IFN組和ETV單藥組的年齡、肝硬化比例等重要參數差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

表1 基線數據特征

2.2 HCC累積發生率的比較

2.2.1 PSM前HCC累積發病率 隨訪到2019年6月時，中位隨訪時間為5.4(4.9～7.9)年，聯合IFN組有1例患者發生HCC，ETV單藥組有4例患者發生了HCC。在PSM前的原隊列中聯合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發病率分別為0、1.2%、1.2%和0.9%、2.8%、2.8%。聯合IFN組HCC累積發生率為1.2%，雖低于ETV單藥組的2.8%，但log-rank檢驗顯示兩組間差異無統計學意義(χ2=1.423，P=0.233)(圖1a)。

2.2.2 PSM后HCC累積發病率 PSM后隊列中聯合IFN組和ETV單藥組仍分別包含了1例和4例HCC患者，中位隨訪時間為5.5(5.0～8.1)年。聯合IFN組與ETV單藥組5年、7年、10年HCC累積發病率分別為0、1.7%、1.7%和1.6%、4.1%、4.1%。聯合IFN組HCC累積發生率與ETV單藥組之間比較差異無統計學意義(1.7% vs 4.1%，χ2=1.676，P=0.195)(圖1b)。

2.2.3 HCC風險分層分析 利用mPAGE-B風險模型顯示本研究僅10%入組的CHB患者處于HCC高風險層，故對樣本比例更高的HCC非高風險層進行亞組分析。其中聯合IFN組包括165例，發生的1例HCC屬于HCC非高風險患者；ETV單藥治療組有203例，發生HCC的患者中有2例屬于HCC非高風險患者。兩組間HCC累積發生率比較差異無統計學意義(1.3% vs 1.5%，χ2=0.335，P=0.563)(圖1c)。

2.3 HCC發生的危險因素分析 為進一步分析抗病毒治療方式及其他可能影響HCC發生的危險因素，對本研究整個隊列進行單因素分析及多因素Cox比例風險回歸模型的建立。單因素分析結果顯示，基線年齡、PLT水平與HCC的發生相關(P值均<0.05)，而抗病毒治療方式與之無相關性(P=0.263)(表2)；使用Cox比例風險回歸分析將單因素中有意義的協變量納入回歸方程進行分析，結果表明僅年齡(HR=1.107，95%CI：1.005～1.219，P=0.038)是HCC發生的獨立危險因素(表2)。

3 討論

已有研究[10-11]證明單用IFN或ETV抗病毒治療均可以通過有效地抑制病毒復制、降低病毒載量而減少HBV相關HCC的發生。ETV是臨床一線常用抗病毒藥物，目前已有大量患者接受了ETV抗病毒治療。IFN由于其免疫調節作用，通過增強HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞功能提高機體針對HBV的免疫作用，而可以很好的實現HBsAg清除和(或)HBeAg的血清學轉化[12]，近年來常常會有患者在接受NAs抗病毒治療的基礎上聯合或序貫IFN治療以追求臨床治愈。由于IFN還具有抑制細胞增殖及抗腫瘤等作用，而HCC又是HBV感染的一個嚴重的臨床結局，因此筆者試圖分析在ETV抗病毒治療中聯合IFN治療能否對CHB患者的HCC發生風險產生影響。

既往Liang等[4]對330例CHB患者隨訪5年，結果發現基于PEG-IFNα-2a治療(HBeAg陰性患者治療≥12個月，HBeAg陽性患者治療≥6個月)后HCC發生風險要明顯低于僅使用NAs治療的CHB患者。隨后Li等[6]對444例HBeAg陽性CHB患者進行了類似研究，該研究中IFN組患者單用PEG-IFNα≥6個月，匹配后與ETV單藥組相比，5年HCC累積發生率差異無統計學意義(0 vs 3.8%，P=0.209)。而最近的一項研究[5]則認為，在HCC高風險的人群中，IFN比NAs更能降低HCC發生風險；而在低風險人群中兩種治療方案對于HCC發生風險的影響無明顯差異。本研究的中位隨訪時間是5.4年，IFN治療至少6個月，通過多因素或PSM匹配基線等方法除外混雜因素的影響后，結果提示聯合IFN組和ETV單藥組的HCC累積發生率比較均無統計學差異。進一步利用HCC風險預測模型評估發現本研究中HCC非高風險患者占90%，亞組分析提示對此CHB人群，長期抗病毒治療方案中聯合IFN治療對預防HCC發生的作用與單用ETV治療相比無顯著差異。進一步分析Li等[6]的研究，其入組患者平均年齡只有28歲(更年輕)，且不含肝硬化患者，提示本研究結果與之相類似的原因可能與樣本總體HCC發生風險較低有關。

最后，由于研究數據的限制，本研究患癌高風險人群較少，無法確定這兩種治療方案對HCC發生高風險人群有何影響，這將有待日后進一步的研究。

表2 單因素及多因素分析影響HCC發生的危險因素