《亞太肝病學會專家小組共識建議： COVID-19大流行期間為肝病和肝移植醫務人員提供的臨床實踐指導》摘譯

馮瑞瑞 譯，紀泛撲，祁興順 審校

1 北部戰區總醫院 消化內科，沈陽 110840； 2 西安交通大學第二附屬醫院 感染科，西安 710004

據世界衛生組織(WHO)2020年5月4日報告，全球共有3 407 747例患者被診斷為新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，死亡人數達238 198例(7.0%)。肝病學領域亟需臨床實踐指導。近日，亞太地區16個國家或行政區域的22位肝病學家組成了工作小組，通過網絡會議制定了這部亞太肝病學會(APASL)指導意見，提出了診斷、治療和預防方面的最佳策略。APASL指導委員會采用證據“類別”(反映獲益與風險)和“等級”(評估強度或確定性)以描述推薦意見的證據質量。本文就該共識主要內容及推薦意見摘譯如下。

1 流行病學、臨床特征和評估

推薦意見：

(1)COVID-19患者的診斷應基于WHO臨時指南。(Ⅰ 類，C級)

(2)是否進行病毒學檢測應基于臨床和流行病學因素，且與感染可能性有關。(Ⅰ類，C級)

2 如何評估和處理COVID-19患者的肝損傷？

肝生化指標升高的COVID-19患者的評估策略如圖1所示。

推薦意見：

(1)在大多數情況下，密切監測肝功能的保守治療是充分的。(Ⅰ類，C級)

(2)所有COVID-19患者都應篩查乙型肝炎表面抗原；尤其是近期計劃使用IL-6單克隆抗體或其他免疫抑制劑的乙型肝炎患者，應予以核苷類似物治療。(Ⅰ類，C級)

(3)既往診斷為慢性肝病的患者，包括代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)患者，應密切監測肝功能。(Ⅰ類，C級)

(4)不應忽視COVID-19患者治療期間藥物性肝損傷的風險，需仔細評估。(Ⅰ類，C級)

(5)用于治療COVID-19的臨床試驗藥物可能會導致血清轉氨酶升高，但治療組總體發病率與安慰劑組或總體COVID-19患者相比無顯著差異。推薦此類患者密切監測肝功能。(Ⅰ 類，B級)

(6)慢性肝病是COVID-19疾病進展的危險因素，并應優先作為藥物試驗的候選對象。(Ⅰ類，C級)

(7)接受瑞德西韋治療的患者，尤其是慢性肝病患者，應密切監測肝功能；失代償期肝病和ALT>5倍正常值上限的患者不應使用瑞德西韋。(Ⅰ類，C級)

3 進行選擇性醫療實踐—會診、影像學檢查、肝臟活檢、內鏡檢查

3.1 會診

推薦意見：

(1)在規定時間內，以最少的醫務人員對非COVID-19的患者進行門診和住院查房。(Ⅰ類，C級)

(2)不鼓勵與飲食、藥學、社會工作和護理人員進行面對面的多學科查房。(Ⅰ類，C級)

(3)評估患者能否通過電話或遠程醫療的形式進行隨訪，并鼓勵通過這些方式進行早期監測，以減少面診。(Ⅰ類，C級)

(4)僅對急癥和臨床顯著性肝病(如黃疸、ALT或AST升高>500 U/L、近期出現肝臟失代償事件)的新發患者考慮面診。(Ⅰ類，C級)

(5)評估患者輸注白蛋白的必要性。若1周需輸注兩次或更多次白蛋白，應考慮住院治療(Ⅱb類，C級)。過渡期，需評估高蛋白食物的攝入或口服白蛋白制劑。

3.2 影像學

推薦意見：

(1)非COVID-19且病情穩定的肝細胞癌(HCC)患者，繼續通過遠程醫療并在當地檢測AFP，以監測HCC。(Ⅰ類，C級)

(2)盡可能按計劃繼續對HCC高風險人群(肝硬化、慢性乙型肝炎患者)進行監測。與患者討論延遲監測的風險和益處后，可以推遲2個月。(Ⅰ類，C級)

(3)HCC風險增加(如AFP值升高或出現肝結節)的患者應優先監測HCC。(Ⅰ類，C級)

(4)除有顯著的臨床指征外，應避免為了行影像學檢查比如超聲檢查而搬運COVID-19患者。(Ⅰ類，C級)

3.3 肝臟活檢

推薦意見：

(1)對于非COVID-19的患者，取消所有擇期或非緊急性肝活檢。(Ⅰ類，C級)

(2)對于非COVID-19的患者，當肝活檢結果將對治療有重大影響時(如疑有自身免疫復燃或排斥反應等)，可進行肝活檢。(Ⅰ類，C級)

(3)COVID-19患者不應進行肝活檢。(Ⅰ類，C級)

3.4 內鏡檢查

推薦意見：

(1)應推遲擇期或非緊急的內鏡檢查。肝臟彈性(LSM)、FIB-4或血小板計數等非侵入性檢查方法均可用于識別高危靜脈曲張出血患者(Baveno-Ⅵ標準)。(Ⅰ類，C級)

(2)上、下消化道出血和上行性膽管炎應行緊急或急診內鏡檢查。(Ⅰ類，C級)

(3)當確診COVID-19或COVID-19患病風險高的患者行內鏡檢查時，所有醫務工作者穿戴個人防護裝備(PPE)，包括帶面屏的N95口罩、防水的長袖長袍和手套；當COVID-19患病風險低的患者行內鏡檢查時，醫務工作者也應穿戴帶面屏的N95口罩、防水的長袖長袍和手套。(Ⅰ類，C級)

4 肝病的急救措施

推薦意見：

(1)推遲所有擇期和(或)非緊急操作。(Ⅰ類，C級)

(2)必要時，仍需行緊急操作。例如，肝活檢以排除移植排斥反應或診斷自身免疫性肝炎、治療性穿刺、經頸靜脈肝內門體分流術、內鏡下套扎治療靜脈曲張出血、急診膽管手術治療膽管炎和膿毒癥。(Ⅰ類，C級)

(3)所有參與內鏡和其他急救操作治療確診或高危COVID-19患者的醫務人員均應佩戴帶面屏的N95口罩、防水長袖長袍和手套。(Ⅰ類，C級)

5 肝移植和自身免疫性疾病的處理

5.1 肝移植

推薦意見：

(1)根據當地資源的限制和COVID-19暴發的狀態，考慮肝移植限于急診或緊急情況[如急性肝衰竭、終末期肝病模型(MELD)評分高、HCC進展風險高]。(Ⅰ類，C級)

(2)獲取器官前，在供者的鼻咽拭子或支氣管肺泡灌洗液中查找有無SARS-CoV-2 RNA，或行胸部CT以尋找有無COVID-19的證據。陰性結果不能排除感染的可能。(Ⅰ類，C級)

(3)避免使用有COVID-19證據的尸體或活體供體。(Ⅰ類，C級)

(4)評估肝移植受者是否患有COVID-19，特別是當受者出現臨床癥狀或接觸過COVID-19確診病例。COVID-19患病期間肝移植的風險必須與延遲肝移植的風險以及醫護人員被感染的風險相互權衡。(Ⅰ類，C級)

(5)所有等待肝移植的患者都需明確COVID-19大流行對他們病情的影響。(Ⅰ類，C級)

(6)COVID-19大流行期間進行肝移植的患者應采用標準免疫抑制劑治療方案。(Ⅰ類，C級)

(7)非COVID-19的肝移植受者不應減少免疫抑制劑。減少免疫抑制劑有可能增加發生同種異體排斥反應的風險。(Ⅰ類，C級)

(8)對于普通型COVID-19患者，可考慮減少免疫抑制劑用量。對于伴有淋巴細胞減少、發熱或肺炎惡化的患者，應減少免疫抑制劑。對于腎上腺皮質功能不全的患者，一定要避免使用免疫抑制劑，且需密切監測異體移植物功能。(Ⅰ類，C級)

(9)應按照當地的制度和方案治療重型COVID-19的肝移植受者。一定要考慮藥物間的相互作用。(Ⅰ類，C級)

(10)移植中心應通過加強手衛生、社會隔離、物理隔離、避免院內傳播等方式，協助肝移植受者避免罹患COVID-19，維護肝移植隨訪。調整疾病控制和隨訪方式，包括遠程醫療/電話訪視和當地進行血化驗檢查。必要時，立即采取醫療干預。(Ⅰ類，C級)

(11)所有肝移植受者均應接種流感和肺炎球菌疫苗。(Ⅰ 類，B級)

5.2 自身免疫性疾病的處理

推薦意見：

(1)按標準指南診斷和管理自身免疫性肝病(AILD)患者。(Ⅰ類，C級)

(2)非COVID-19的患者，免疫抑制劑應維持最低有效劑量，不應減量或停藥。(Ⅰ類，C級)

(3)輕型COVID-19的AILD患者應繼續進行常規免疫抑制劑和其他藥物治療。(Ⅰ類，C級)

(4)應按當地制度管理重型COVID-19的AILD患者。不應停用糖皮質激素，可能需要給予應激劑量。(Ⅰ類，C級)

(5)臨床醫生應通過加強手衛生、社會隔離、物理隔離、避免院內傳播等方式，避免AILD患者罹患COVID-19。調整疾病控制和隨訪方式，包括遠程醫療/電話訪視和當地進行血化驗。必要時，立即采取醫療干預。(Ⅰ類，C級)

(6)AILD患者應接種流感和肺炎球菌疫苗。(Ⅰ類，B級)

6 HCC患者

6.1 病情穩定的病毒性肝炎或肝硬化門診患者的HCC篩查

推薦意見：

(1)避免患者頻繁進入醫院，推遲HCC篩查。(Ⅰ類，C級)

(2)參考影像學指南篩查HCC。

6.2 HCC治療

推薦意見：

(1)對于新發HCC患者，可考慮推遲擇期肝移植術、切除手術或放療(Ⅱa類，C級) ?？煽紤]行射頻消融術、經導管肝動脈化療栓塞術、激酶抑制劑或免疫療法?？紤]將免疫治療的療程改為4～6周。(ⅡA類，C級)

(2)對于非COVID-19的HCC患者，若已治療，可酌情繼續治療(Ⅰ類，C級)。 對于非COVID-19的HCC患者，若已使用激酶抑制劑，可繼續治療?？煽紤]將免疫治療的療程改為4～6周。(Ⅱa類，C級)

(3)避免過度飲酒。(Ⅰ類，C級)

(4)精細管理合并疾病，如心血管疾病、糖尿病和高血壓。(Ⅰ類，C級)

7 慢性肝病是COVID-19疾病進展的危險因素

推薦意見：

(1)肝硬化、HCC和應用免疫抑制劑治療(自身免疫性肝炎或肝移植術后)的患者因全身免疫功能低下，可能更易罹患COVID-19。(ⅡA，類C級)

(2)病情穩定的慢性乙型肝炎、丙型肝炎、MAFLD或膽汁淤積性肝病患者對SARS-CoV-2的易感性可能增加。(Ⅱ A類，C級)

(3)慢性乙型肝炎、MAFLD和肝硬化可能是重型COVID-19的危險因素。(Ⅰ類，B級)晚期肝病患者應嚴格遵守物理隔離原則，以避免罹患COVID-19。(Ⅰ類，C級)

(4)對于非COVID-19的患者，若已接受治療，應繼續乙型肝炎和丙型肝炎治療。臨床確診的新發肝病患者應進行乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治療。(Ⅰ類，C級)

(5)已接受治療的COVID-19患者，應繼續乙型肝炎和丙型肝炎治療。COVID-19患者無需常規進行乙型肝炎初始治療；然而，若臨床懷疑乙型肝炎復發、計劃使用IL-6單克隆抗體或使用其他免疫抑制劑治療，則考慮治療。COVID-19患者無需常規進行丙型肝炎初始治療。(Ⅰ類，C級)

(6)與患者討論晚期肝病的診斷和治療，并記錄討論過程。(Ⅰ類，C級)

8 進行臨床試驗

推薦意見：

(1)認真評估試驗機構的執行能力，包括為醫務工作者配備足夠的PPE、額外檢查旅游史和接觸史、體溫測量和咽拭子檢測SARS-CoV-2。(Ⅰ類，C級)

(2)對于無法進行現場訪視的受試者，需與贊助商溝通如何才能實施安全性評估和研究操作的替代方法，如電話溝通、虛擬訪視、當地實驗室檢查或影像學檢查。研究者回顧所有可得到的安全信息并與醫學監查員討論后，可作出治療決策。(Ⅰ類，C級)

(3)研究者認為受試者繼續接受治療是安全的，則可以安排將藥物郵寄到受試者家中。若試驗用藥(investigational product, IP)的供應鏈或運輸受到影響，則可安排研究機構之間轉運IP，贊助商直接向受試者提供IP(避開臨床試驗藥物機構)，或商業購買被許可的產品。可通過家庭護理或當地醫護人員管理進行IP管理，如輸液等。(Ⅰ類，C級)

(4)記錄并列清因COVID-19大流行而違反研究方案的所有研究訪視或操作，并向倫理委員會遞交報告，說明造成違反研究方案的原因。預計會有大量臨床試驗方案偏離，因此該清單可簡化方案偏離報告。(Ⅰ類，C級)

(5)向地方法規部門和倫理委員會報告COVID-19大流行的應急措施，確保這些措施是可行的。在研究范圍內調整研究方案，包括但不限于遠程訪視、為受試者家中郵寄IP、方案修訂，應向倫理委員會提交審批。另外，受試者應知情并同意研究方案的變更。(Ⅰ類，C級)