義馬事故的4個啟示 請深思

文/郝軍

2019 年7 月19 日，河南省煤氣集團有限責任公司義馬氣化廠C 套空分裝置發生爆炸，造成15 人死亡、16 人重傷、175 人輕傷，直接經濟損失8 170.008 萬元。事后，企業6 名負責人被追究刑事責任，30 名公職人員接受黨紀政務處分，還有相關企業的多名涉事人員被追責處理。這起重大爆炸事故留給我們的教訓十分慘痛。

前事不忘，后事之師。在義馬氣化廠“7·19”重大爆炸事故（以下簡稱“‘7·19’事故”）一周年之際，筆者分享4 點啟示，提出12 個問題，希望能引起化工行業從業者的深思。

啟示一：增強法律意識 保持對法律的敬畏

不學法、不懂法、不用法，不認真落實企業安全生產主體責任，是“7·19”事故發生的根因之一。“出事反正不是處理我一個人，我說了又不算”，這樣的從眾心理于做好安全生產工作無益，也不利于形成懂法守法的氛圍。

作為企業安全生產的管理者，必須要增強安全生產法律意識，時刻保持對法律的敬畏。每一個化工企業的負責人都應當問自己3 個問題。

問題1：《安全生產法》規定的生產經營單位主要負責人7 條安全生產職責，你能否背記下來，并親力親為結合企業實際進行逐條分解落實？

問題2：《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493 號令）對事故單位主要負責人處罰標準你知道多少，看過幾遍？

義馬氣化廠“7·19”重大爆炸事故現場

問題3：關于重大勞動安全事故罪與重大責任事故罪，你是否清楚相關認定情形？

啟示二：規章制度必須人人遵守 執行到位

根據事故通報，造成“7·19”事故的直接原因是，義馬氣化廠C套空分裝置冷箱閥連接管道發生泄漏，長達23 天沒有及時處置。企業針對裝置泄漏處置有沒有相關規定？又是怎樣執行規章制度的呢？

“7·19”事故調查報告對C 套空分裝置隱患處置過程及相關制度進行了專項描述。其一，《氣化分廠空分裝置二期分離崗位操作規程》規定：冷箱發現漏點，必須處理（扒珠光砂查漏），以防漏點擴大，使珠光砂進入設備。其二，《河南能源化工企業系統檢修管理規定》規定：發現隱患擴大，有可能造成事故的，企業可根據具體情況先行停車，同時按計劃外停車程序報告。

事故調查報告指出，按照《氣化分廠空分裝置二期分離崗位操作規程》要求，C 套空分裝置隨著漏點擴大應當立即進行扒砂處理，屬于重大隱患，且隱患不斷擴大，有可能造成事故，應該采取計劃外停車程序，企業可根據具體情況先行停車，同時按計劃外停車執行《河南能源化工企業系統檢修管理規定》報告，但義馬氣化廠實際采用常規停車檢修審批程序，逐級上報審批，導致設備長時間帶病運行。

遇事不決策，不擔責，逐級報告，逐級請示，缺乏安全生產授權機制，是事故發生的另一個根因。企業或許不缺乏制度，但缺乏對制度的敬畏和執行，企業領導不能成為破壞制度的第一殺手。鑒于此，企業負責人應當再問自己3 個問題。

問題1：當安全與生產產生矛盾時，誰排在第一？

問題2：企業安全生產管理是靠制度還是靠領導，規章制度的執行力誰來監管？

問題3：企業多久會對安全生產規章制度進行評估以查漏補缺，可有責任到人？

啟示三：設備完好性管理是安全生產的難點重點

危化品生產的危險特性包括物料的易燃易爆、有毒有害、易腐蝕等危險屬性，也包括生產過程的高溫高壓、低溫深冷等危險特性。不論是事故后果嚴重性，還是易發事故概率較高，都體現了事故風險大的特點。一旦發生泄漏，極易引發事故。因此，設備完好性管理是危化品企業安全生產的難點、重點和關鍵，必須樹立“泄漏就是事故”的理念。

事故調查報告指出，C 套空分冷箱6 月26 日發現漏氧。7 月10 日，因氧壓機軟啟動柜調壓器燒毀，A套空分裝置氧壓機第一次啟用失敗。7 月15 日，更換后的A 套軟啟動柜到廠，再次啟動時發生“C 相晶閘管短路”故障，A 套空分裝置氧壓機第二次啟用失敗。7 月18 日晚，A 套軟啟動柜恢復，A 套空分裝置氧壓機成功啟用。工廠決定A 套空分運行穩定后，20 號停C 套空分裝置。7 月19 日17 時43 分，C 套 空分裝置發生爆炸。看到這里，企業負責人要問自己這樣3 個問題。

問題1：設備完好性管理在你的企業是否得到足夠重視，在用設備完好性管理是否有效落實？

問題2：如何避免備用設備不完好導致小概率事故事件？

問題3：設備備品備件管理是否到位？

啟示四：消除隱患管控風險是預防事故的關鍵

風險無處不在，管安全就是管風險。要建立全天候、全過程、全員、全方位的風險管控思想，要建立風險識別常態化與分析方法專業化相結合的管控思路。

事故調查報告指出，C 套空分冷箱6 月26 日發現漏氧，7 月7 日冷箱密封氣壓力上升至800 ～900 Pa，氧含量達到58%，冷箱西側和北側頂部出現結霜現象；7 月12 日，冷箱北側四層出現25 cm 的裂紋；7 月19 日17 時43 分，C 套空分裝置發生爆炸。風險管理的“灰犀牛”現象在這起事故中有著充分體現。

看不到的風險往往是最大的風險。空分冷箱爆炸導致旁邊液氧儲罐破裂，富氧環境存在次生事故擴大的風險，企業是否之前有辨識到，并給予重視，我們無從知道。反思各類事故，企業在風險管控上，大都存在“認不清、想不到、管不好”的問題。由此，化工企業負責人還應再問自己3 個問題。

問題1：企業員工可有樹立風險管控意識？

問題2：各層級管理者、崗位員工，是否會用SCL（安全檢查表）、JSA（工作安全分析）/JHA（工作危害分析）等分析方法？企業是否建立了FMEA（失效模式和影響分析）、HAZOP（危險與可操作性分析）/LOPA（保護層分析）/SIL（安全完整性等級分析）、WHAT-IF（故障假設分析）等分析工具管理制度？是否培養了企業自己的風險分析隊伍？

問題3：企業是否建立了風險分級管控與隱患排查治理雙重預防機制？

回顧反思“7·19”重大爆炸事故，如果企業領導安全生產法律意識強，認真落實安法職責，落實崗位安全生產職責，不斷提升企業安全生產風險管控水平，也許事故不會發生；如果企業認真貫徹落實規章制度，發現空分冷箱漏氧及時停車處理，也許事故不會發生；如果企業備用設備完整好用，及早啟動另一套空分裝置，也許事故不會發生；如果企業管理層風險意識強，對存在隱患進行有效識別，及時停車，也許事故不會發生；如果企業建立了安全生產應急授權機制，崗位員工、生產管理者按照授權及早停車，也許事故不會發生……可惜，安全生產沒有如果，只有廣大從業者深刻吸取教訓，把如果變成現實，才能讓悲劇不再重演。