事故事件管控是精準管理的防線

文/李福文

中鋁集團職業健康安全環保精準管理體系（以下簡稱CAHSE）十分注重事故事件的精準管控。CAHSE 安全核心理念是“一切風險皆可控制、一切事故皆可預防”，樹立了對待事故的正確思想；九個輔助理念之一是“事故、事件、隱患要追源”， 指明了事故管控方向和方法；集團安全最高目標是“零工亡、零傷害”，明確了事故管控最高理想。從理念到目標無不體現出事故事件管控是CAHSE 管理體系的終極追求，是安全精準管理的防線。

對標國際 全面統計分析事故事件

過去，中鋁集團對事故的管理比較粗放，在事故統計上，只統計到輕傷以上，甚至許多輕傷事故被瞞報掩蓋，輕傷以下險兆事件更是無人知曉，喪失了采取措施堵塞事故漏洞的機會，導致同類事故不斷重復發生。CAHSE 掃除積弊，對事故事件進行精準管控。

擴大事故事件統計范圍

首先是對標國際，擴大事故事件的統計范疇。按照損害程度將事故事件統計范疇分為工亡、重傷、輕傷、限工傷害事件、醫療事件、包扎事件、險兆事件。其中重點增加和突出輕傷以下事件：

一是限工傷害事件。是指員工因工作受傷或職業病而導致下一工作日只能做其部分日常工作或不能工作一個完整班次的事件。

二是醫療事件。是指員工因工作受傷需由專業醫護人員進行治療，但不影響下一班次的工作事件。

三是包扎事件。指只需經簡單急救處理，不需專業醫生隨后跟蹤治療的小傷害。

四是險兆事故（未遂事故）。未發生健康損害、人身傷亡、重大財產損失與環境破壞的事故。

全面統計分析

集團全面統計分析事故事件，包括承包商等相關方在內，只要是屬地區域的事故事件都統計。要求企業、板塊事業部每月統計以上事故事件，建立事故事件統計臺賬和數據庫，并從人的行為、物的狀態、管理缺陷等多個方面建立曲線深入分析，針對性制定措施，系統治理（見圖1）。集團層面每半年全面回顧分析事故事件情況，并在舉辦的企業負責人、企業安全經理安全培訓班上和年度安全專題報告中進行系統分析，從宏觀層面找出事故發生規律，制定出具體對策。

為促進事故事件統計上報，企業鼓勵和獎勵主動報告輕傷以下事故、事件的基層車間、班組及個人，并不將輕傷以下事故事件納入安全考核體系，但對于瞞報的行為要處罰問責基層管理人員。

精準吸取教訓

集團建立事故事件統計分析機制和數據庫是精準管控事故的前提，精準對癥下藥，有的放矢采取措施是汲取教訓的關鍵。

圖1 某板塊某月事故事件違章統計分析表

開展事故警示教育

一是及時通報警示。中鋁集團、板塊事業部按照事故級別對工亡事故首先在5 個工作日內召開全級次警示教育大會，最高管理者到企業車間級負責人全部參加，通報事故及暴露問題，宣布對事故企業分管業務負責人和業務單位處級和科級負責人的快速問責決定，同時由事故所在企業主要負責人在會上作公開檢查，首先將事故直接警示到各級管理人員。其次，在事故發生后的7 個工作日內將事故經過、初步原因、暴露問題、應吸取的教訓、防范措施等，以圖文并茂的形式傳達到全員，通過在班組班前班后會、班組活動日集體討論學習，讓員工接受血的教育。企業每月召開事故事件統計分析專題會、座談會或警示會，深挖根源，制定防范措施，并對整改防范措施有效性進行驗證。一些企業采取讓事故當事人現身說法的方式剖析事故。

二是持續學習警示。建立歷史上的今天事故警示日，每年的事故當日在集團HSE 公眾號上進行警示。創立“早安中鋁”音頻，每天早上在全集團公開播出員工撰寫的親身經歷生產安全事故事件及嚇一跳事件，在歷史上工亡事故當天在“早安中鋁”再次播出事故案例，反復讓員工對事故事件入腦入心，切實做到舉一反三，嚴格做到“不二過”。

三是專項學習警示。集團每年組織開展事故警示教育活動，通過匯總五年內事故事件案例，以漫畫形式制作成畫冊或展板，組織員工學習，同時注重分析各類事故案例，尋找事故發生的共同點，找準事故發生的關鍵問題所在，讓員工抓住“致命”點。

實施警示行動計劃

吸取教訓，教育是第一步，但光靠教育只能提意識，還不能確保事故不再重復發生，最主要的還是靠行動，將事故暴露的問題、漏洞堵住，才能進一步預防事故。中鋁集團為此開發了“事故警示行動計劃”工具（見表1）。就是針對已發生的事故、事件進行根源性的原因分析，結合所轄區域的實際情況，列出針對性的整改措施，按照“五定”原則進行閉環整改，真正吸取教訓，改正薄弱環節、補短板，使事故“不二過”。簡要步驟：

一是針對通報的事故、事件、違章等找出根源性原因；二是在所轄區域內發動全員找出相應的短板和薄弱環節；三是針對短板和薄弱環節，制定相應的整改措施；四是按“五定”原則進行閉環整改。

事故警示行動計劃側重對照事故暴露問題，尋找本崗位是否存在同樣或類似問題、薄弱環節，有則制定計劃措施，實施改善。

2019 年1 月5 日，集團某企業電廠輸煤系統發生一起有限空間皮帶機械傷害事故，事故暴露出作業未進行上鎖掛牌、不辦理工作票、未停機作業和作業人員在事故發生后不會使用應急按鈕、對講機等多個大小問題，另一家鋁加工企業認真討論學習了事故，針對本崗位的短板制定了以下“事故警示行動計劃”，精準地采取了措施，吸取了事故教訓。

而一些企業僅僅是學習而已，把別人的事故當故事聽，沒有采取任何行動，在其后，有1 家企業電廠輸煤系統有限空間作業、2 家企業皮帶作業發生了重復的事故，充分說明吸取教訓必須落實到行動的重要性。

表1 廣西華磊“1·5”安全事故專題討論會行動計劃（制表時間：2019年1月9日）

從嚴處理事故

事故管控是精準管理的防線，守好這道防線，吸取教訓最重要，懲前毖后有必要。集團建立了完善而細致具體的事故調查處理管理辦法，將板塊和企業按照風險大小精準分檔，分為A、B 兩類，每類再按照風險大小分為A1、A2、A3、B1、B2、B3 類，每一檔企業發生不同事故有不同的處理，同一檔企業發生同類事故因情形不一樣，處理又有差別，處理更加精準和標準化，杜絕了以往一起事故不管企業風險大小和不同情形，處理結果基本一樣，更加提高了企業積極履行安全責任的主動性。對待事故集團是嚴厲的，將承包商事故與員工事故同等處理，絕不以歸屬論事故。對待事故，集團嚴于國家和地方對安全事故的處理。

實施效果

完善了事故事件管控制度體系

為系統加強事故事件管控，集團出臺了事故事件統計分析規則、事故事件調查處理辦法、事故警示教育指導意見等多個制度，開發了事故警示行動計劃、早安中鋁、HSE 公眾號等工具，開辦了歷史上的今天、事故快速通報、事故警示教育會等固定吸取教訓的模板，完善了事故管控制度和方法工具，實現了對事故事件的全面統計分析。目前各個企業都建立了事故事件統計臺賬，做到了應報盡報。

事故教訓真正得到了吸取

集團、板塊和企業定期分析事故事件，更加找準了事故源頭，通過制定行動計劃，實施應對措施，減少了事故重復發生，真正汲取了事故教訓。云銅股份2017 年以來，堅持事故事件統計分析制度，精準施策，事故總量逐年下降。

提高了對事故管控的科學方法

板塊、企業通過統計分析事故事件，極大鍛煉和提高了各級管理人員的能力。以往調查處理事故事件，許多管理人員不知如何下手，調查報告云里霧里，抓不住實質，事故管理可謂一筆糊涂賬。集團實施精準管控事故以來，事故事件分類清晰，分析方法簡單實用，廣大基層管理人員掌握了如何真正吸取事故教訓，能夠從事故事件發現問題根源，能夠找準問題，更容易從根本上解決問題，事故事件不斷得到控制，嘗到了精準管控事故的甜頭，也提高了管理人員的信心。

早安中鋁故事系列——不要讓疤痕成為遺憾

文/皇平

喜馬拉雅音頻平臺播放的“早安中鋁”節目是中鋁集團近年來打造的安全文化品牌活動，節目通過每日分享員工的親身經歷、經驗、案例、警示、“嚇一跳”的不安全行為等，通過小故事反映大道理，傳播理念，影響他人。節目內容全部由員工自己撰寫、自己演播。經過授權，本欄目精選連載部分內容。

掃描識別二維碼，收聽喜馬拉雅“早安中鋁”節目

2014 年11 月的一天，我在硫酸分廠維修工段負責設備維修，接到任務要對回酸管道進行更換，我和兩個同事辦理好工作票后來到現場，發現管道接頭螺栓銹蝕嚴重無法拆除，需用氣焊切割，由于當時已停產7 天，所以我憑著經驗判斷管道內無余酸。未經確認便開始切割。當最后一顆螺栓切斷，管道下移的那一刻，管道內大量余酸瞬間噴出，噴濺至我的雙腿膝蓋處，我立即使用現場應急噴淋裝置進行沖洗。事后同事將我送至醫院，慶幸的是我的膝蓋僅為輕度灼傷，但卻留下了永久的疤痕。

現在，每當我摸到膝蓋處的疤痕時總感到后怕，憑經驗辦事的僥幸心理，不僅蒙蔽了我的雙眼，也讓我忽視了作業前的風險辨識與確認。對安全的不重視、不敬畏留下的不僅是丑陋的疤痕，更是永遠的遺憾。

（本文作者單位系中鋁集團西南銅業質檢中心）

編輯 趙苡萱