預防性疫苗、保健藥品等不納入基本醫保藥品目錄

譚敦民

國家醫療保障局局長日前簽署醫保局“1號令”，經過修訂的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（以下簡稱“《辦法》”）于9月1日起正式實施，《辦法》明確建立動態調整機制，提出新的醫保范圍內用藥列表，而滋補作用的藥品即保健類藥品，含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品，避孕藥品，預防性疫苗等8類藥物不再納入醫保范圍。

建立起動態調整機制

這次調整是按照國務院有關規定，明確《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱“《藥品目錄》”）的制定與調整以及使用、醫用用藥的支付、管理與監督等辦法，建立完善醫保藥物動態的調整機制，該《辦法》原則上每年調整1次。

《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品和中藥飲片5部分組成，省級醫療保障行政部門按國家規定增補的藥品單列。《藥品目錄》實行通用名管理，《藥品目錄》內藥品的同通用名藥品等，自動屬于基本醫療保險基金支付范圍。

《辦法》把現有藥品分別分為“納入”醫保范圍和“不納入及調出”兩大類，對目前醫保用藥進行調整。“納入”醫保范圍的藥品大都屬于常用藥品。

《辦法》指出，在滿足臨床需要的前提下，醫保定點醫療機構即醫院須優先配備和使用《藥品目錄》內的藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫療機構藥品配備聯動機制，定點醫療機構根據《藥品目錄》調整結果及時對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。當然，醫保目錄范圍之外的藥品有很多也屬于疾病所需，一般醫療機構也都在使用，患者最好知曉藥品是否在醫保范圍之內，以免產生意外的費用。

8類藥物出局

《辦法》也明確規定了“不納入”國家醫保范圍的8大類藥品，包括：（一）主要起滋補作用的藥品；（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；（三）保健藥品；（四）預防性疫苗和避孕藥品；（五）主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；（八）其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。

這個《辦法》發出以后，有關“預防性疫苗不納入醫保”話題引起社會廣泛關注。據了解，我國應用較多的疫苗一般都是預防性疫苗，而不被納入醫保范圍很多人不太理解。預防性疫苗是相對于治療性疫苗而言的，起免疫預防作用、預防疾病發生。如每年秋冬季很多體質較弱者都要注射流感疫苗，對預防流感起了重要作用。預防性疫苗的接種對象為健康群體，對易感染人群均可應用，主要種類包括乙肝疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗、HPV疫苗等。之所以不納入醫保范圍，是因為預防性疫苗應用對象是“健康人群”，而醫保是用來治病的。

治療性疫苗是用來治療人體疾病的，所以在醫保報銷范圍之內。治療性疫苗是在已感染病原微生物或已患有某些疾病的機體中，通過誘導特異性的免疫應答，達到治療或防止疾病惡化的天然/人工合成或用基因重組技術表達的產品或制品，屬于免疫治療。如：治療性高血壓疫苗、治療性乙肝疫苗。目前治療性疫苗在臨床上應用不多。

OTC藥品命運確定

《辦法》第三十六條顯示，原則上《藥品目錄》不再新增OTC（即非處方藥）藥品。也就是說，已經列入《藥品目錄》內的OTC藥品暫時安全，就是“不再新增”了。OTC藥品幾乎是人人皆知的一般治療藥物，是否納入醫保目錄一直是人們關注的重點之一，醫保局在2019年的發文中表示，對于OTC藥品，國際上普遍不予報銷，故調整原則上不再新增。

醫保支付有條件限制

為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定，對花費的數額也有一定限制。《辦法》明確規定，建立《藥品目錄》準入與醫保藥品支付標準銜接機制。除了中藥飲片，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。

獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準。非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購中選藥品，按照集中采購有關規定確定支付標準；其他非獨家藥品根據準入競價等方式確定支付標準。執行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。中藥飲片采用專家評審方式進行調整，其他藥品的調整程序主要包括企業申報、專家評審、談判或準入競價、公布結果。

《辦法》還對談判藥、仿制藥的支付標準作了規定。原則上談判藥品協議有效期為兩年。協議期內，如有談判藥品的同通用名藥物（仿制藥）上市，醫保部門可根據仿制藥價格水平調整該藥品的支付標準，也可以將該通用名納入集中采購范圍。協議期滿后，根據協議期內基本醫療保險基金實際支出（以醫保部門統計為準）與談判前企業提交的預算影響分析進行對比，按相關規則調整支付標準，并續簽協議。

參保人在使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，也需要符合一定條件，才可以走醫保基金支付。這些條件包括：以疾病診斷或治療為目的；診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。