腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術對免疫功能及局部微循環的影響

王穎

河南柘城中醫院婦產科 柘城 476200

子宮肌瘤是中青年女性常見的生殖系統良性腫瘤，發病率較高，發病機制尚不明確，可能與女性激素、遺傳基因及免疫細胞有關[1]。臨床常表現為經量增加、子宮出血、白帶異常及疼痛，是引發患者不孕的主要因素[2]。對于合并貧血、嚴重腹痛、膀胱和直腸受壓、流產及不孕，以及疑有惡變的患者，應給予手術治療。其中肌瘤剔除術適用于排除惡變且希望保留生育功能的患者[3]。現通過前瞻性隨機對照研究，對腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術對患者免疫功能及局部微循環的影響進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2018-01—2020-01間于我科實施子宮肌瘤剔除術的66例患者，按隨機數字表法分為腔鏡組(行腹腔鏡手術)和開腹組(行傳統開腹手術)，各33例。納入標準：(1)均依據病史、體征和超聲、MRI檢查確診為肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤[4]。(2)肌瘤并發月經過多致繼發性貧血，嚴重腹痛、性交痛以及膀胱和直腸受壓、流產及不孕的患者。排除標準：(1)伴有心肝腎功能不全和凝血功能障礙。(2)妊娠期或哺乳期。(3)合并子宮惡性腫瘤。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2方法[5]腔鏡組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術：氣管插管全麻，取頭低腳高截石位。臍緣做10 mm切口，建立CO2氣腹，腹壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡，常規三孔法施術。安放舉宮器，電凝切斷細蒂漿膜下肌瘤。對肌壁間肌瘤、蒂較粗或無蒂漿膜下肌瘤，可于瘤周宮體注射12 U垂體后葉素+0.9%氯化鈉注射液20 mL。電凝縱形切開肌瘤包膜，爪鉗向外側牽拉瘤體，沿包膜剔除肌瘤，瘤腔電凝止血。旋切器切碎肌瘤取出，縫閉瘤腔，沖洗腹腔，撤出手術器械，排出殘氣，縫合戳孔。對照組采用傳統開腹子宮肌瘤剔除術。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)術前及術后第1天 ，采用XW880微循環觀察儀檢測局部微循環指標(紅細胞聚集指數異常率、毛細血管管徑、血流灌注)；采用流式細胞儀檢測免疫功能指標(T淋巴亞群細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2免疫功能術前2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組上述各項指標水平均降低，但腔鏡組降低幅度小于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能指標比較

2.3局部微循環術前2組毛細血管管徑、血流灌注、紅細胞聚集指數異常率差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2組局部微循環指標均顯著改善，但腔鏡組的改善效果優于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組局部微循環比較

3 討論

子宮肌瘤按肌瘤與子宮肌壁間的關系，分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。依據肌瘤的部位、大小和有無變性，可表現為經量增多、延長，白帶增多、腰腹部墜脹不適、嚴重腹痛、不孕或流產，以及膀胱、直腸和輸尿管受壓引發的相應癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[4]。因此對出現上述癥狀的患者，尤其是疑有惡變者，應給予手術治療。肌瘤剔(切)除術和子宮切除術為臨床治療子宮肌瘤的主流術式，前者適用于有生育要求的患者，后者適用于無生育要求或疑有惡變的患者。黏膜下肌瘤可經陰道和宮腔鏡手術，肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可行傳統開腹及微創腹腔鏡手術[6]。

對于肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，傳統開腹肌瘤剔除術技術成熟、效果可靠。但創傷大、術中出血多、術后并發癥多，不利于患者恢復。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術主要優勢有：(1)切口小，借助氣腹擴大了手術操作空間，利用腹腔鏡鏡頭將術野清晰放大顯示在監視器屏幕上，可以準確觀察到肌瘤的部位、大小，以及有無變性。不但有利于精準剔除肌瘤、減輕手術創傷、減少術中出血量；而且可保證肌瘤的徹底剔除，有利于預防肌瘤殘留和術后肌瘤的復發，并可提高患者的妊娠率[7-8]。

手術創傷是影響患者免疫功能的主要原因，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平是機體免疫功能的重要指標；局部微循環(毛細血管管徑、血流灌注及紅細胞聚集率)可有效反映局部血供的優劣，是反映患者術后順利恢復的重要指標[9-10]。本研究結果顯示，雖然2組患者的免疫功能指標均受到影響而降低，但腔鏡組降低的幅度顯著小于開腹組，差異有統計學意義；術后2組患者的局部微循環指標均顯著改善，但腔鏡組的改善效果優于常規組，差異有統計學意義。表明對子宮肌瘤患者實施腹腔鏡肌瘤剔除術，對患者的免疫功能影響較小，更有利于局部微循環功能的改善。

綜上所述，腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術均可改善患者的局部微循環，但腹腔鏡手術的改善效果優于常規組，而且對免疫功能指標的影響較小。鑒于本研究樣本量有限，而且僅限于對免疫功能和局部微循環指標進行分析比較，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的更多優勢，還需大樣本量、多中心的隨機對照臨床研究，以獲得數據支持。