腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻的效果及安全性

謝向忠

河南焦作市第六人民醫院急診科 焦作 454002

粘連性腸梗阻是普外科臨床較常見的急腹癥之一，具有病因復雜、病情進展快等特點。治療粘連性腸梗阻的要點是區別是完全性或不全性，是單純性或是較窄性。對于完全性、較窄性，以及非手術治療難以去除梗阻粘連的患者，手術是有效的手段[1]。近年來隨著腹腔鏡微創手術的普及開展，腹腔鏡腸粘連松解術因創傷小、并發癥及再梗阻發生率低等優勢在臨床得到廣泛應用。本研究通過對行粘連松解術治療的63例粘連性腸梗阻患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料63例患者納入標準：(1)患者的病史、臨床表現、影像學檢查結果，均符合有關粘連性腸梗阻的診斷標準和手術指征[2]。(2)均完成粘連松解術，臨床資料完整并完成隨訪者。排除標準：(1)因合并腸穿孔、腸絞窄、腸道腫瘤改變手術方式者。(2)病例資料不全或未完成定期隨訪的患者。根據不同術式分為腹腔鏡組(30例)和開腹組(33例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]術前給予腸胃減壓、禁飲食和糾正水、電解質代謝紊亂等對癥支持治療。觀察組采用腹腔鏡手術：全麻，距原手術切口至少5 cm并盡量靠近臍部直視下放置Trocar，建立氣腹，壓力為12～14 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡進腹探查，確定粘連性腸梗阻類型和無手術禁忌后，根據腸粘連范圍、程度，腹腔鏡引導下選擇2～3個操作孔并置入相關器械。對束帶粘連者以超聲刀將束帶切除；對腹壁與腸管粘連者以剪刀、電凝鉤、分離鉗以及超聲刀分離；分離過程中盡量避免損傷腸管的漿肌層。嚴密止血并修復已經損傷的漿肌層。關腹前腹腔內放置幾丁糖。對照組采用開腹腸粘連松解術，松解方法同腹腔鏡組。術后行抗感染和支持等治療。

1.3觀察項目(1)手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間和住院時間。(2)術后并發癥。(3)術后24 h采用視覺模擬評分(VAS)評價術后24 h疼痛的程度：計0～10分。0分為無痛；<3分為有輕微的疼痛，患者能忍受。4～6 分，疼痛明顯并影響睡眠，尚能忍受。7～10分，疼痛強烈，影響睡眠和休息。(4)分別于術前、術后 1周清晨抽取空腹靜脈血5 mL，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平。

2 結果

2.1手術時間等指標腹腔鏡組手術時間、術中出血量，以及術后24 h的VAS評分、腸蠕動恢復時間和住院時間均優于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間等指標比較

2.2術后并發癥腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.3 CPR水平術前2組CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周時2組患者CRP水平均較術前明顯提高，且腹腔鏡組升高幅度小于開腹組，差異有統計學意義P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前及術后1周時CRP水平比較

2.4復發情況2組術后均獲6個月隨訪，其間腹腔鏡組復發1例(3.33%)，開腹組復發5例(15.15%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

粘連性腸梗阻屬于機械性腸梗阻的范疇，當腹膜受到腹腔手術、創傷、感染、出血等因素刺激時，腹膜滲出大量纖維蛋白，纖溶活性減弱，導致纖維蛋白無法及時被吸收、溶解，逐漸轉變為纖維細胞，最終機化形成腸粘連。當粘連導致腸內容通過障礙時，可引發腸梗阻。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現，對于完全性、較窄性、長期反復發作，以及非手術治療難以去除梗阻粘連的患者，手術是有效的治療手段。傳統開腹手術能松解粘連，清除梗阻病因，效果肯定。但手術損傷大，術后并發癥多，恢復時間長，且二次粘連率高。與之相比較，腹腔鏡粘連松解術的優勢有：(1)通過腹腔鏡的放大作用以及全方位的探查能力，不受患者體態因素的制約，可獲得良好的手術視野而明確診斷，減少了開腹探查的盲目性，并利于顯著最佳治療時機。(2)手術更加精細準確，能最大限度減輕對腹腔臟器和組織的損傷，縮短患者術后恢復時間和降低患者疼痛程度，有利于減少術后并發癥及復發風險。(3)切口小、符合部分女性患者的美容要求[4-5]。本研究的結果亦顯示，腹腔鏡組手術時間、術后VAS評分、腸蠕動恢復時間、住院時間等各項指標均顯著優于開腹組，效果肯定。

CRP是一種肝源性急性反應物，當機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時，肝細胞會大量合成CRP并釋放到血清中。因此臨床上常將CRP水平作為機體炎性反應的應激指標[6-8]。本研究結果顯示：術后1周時2組患者CRP水平較前均有明顯升高，但腹腔鏡組患者CRP水平升高幅度明顯低于開腹組患者。說明腹腔鏡手術炎癥反應相對較輕。

畢竟腹腔鏡手術仍是有創手術，術后仍存在粘連性腸梗阻的風險。故在施術時需注意：(1)嚴格把握腹腔鏡手術的指征和時機，準確預測梗阻的發展趨勢，既應避免不必要的手術，又要預防非手術治療而貽誤手術時機造成腸缺血壞死[9-10]。對腹腔鏡探查過程中發現腸穿孔、廣泛性粘連、結腸腫瘤等腹腔鏡處理困難的患者，均不應勉強實施腹腔鏡手術，需及時轉為開腹或腹腔鏡輔助開腹術式。(2)對部分有多次腹腔手術史的患者，在技術成熟和經驗豐富的前提下，也可先行腹腔鏡探查，如符合腹腔鏡手術適應證，則進一步完成腹腔鏡手術。反之則及時中轉開腹手術，同時利用腔鏡探查結果使手術切口位置的選擇更為科學[11]。(3)無論腹腔鏡還是開腹手術,術中均需遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，術中徹底止血、充分沖洗，吸凈腹腔滲液。由于本研究的樣本量有限，未能進行長期隨訪，結果可能出現偏倚，今后仍需通過進一步研究以獲得更為客觀的結論。