膽囊結石腹腔鏡保膽取石術近期效果研究

賈先鋒

河南商丘市第四人民醫院普外科 商丘 476100

膽囊結石多發于成年女性人群，隨著在健康檢查中應用超聲對肝膽系統進行掃查，無癥狀膽囊結石的發現率隨之增多。有報道稱，我國膽囊結石的發病率已超過10%，且仍在不斷上升[1]。結石的長期存在，可因膽囊黏膜受壓損傷、膽囊排空受阻、膽汁瘀滯，以及細菌感染等，而引發膽絞痛、右上腹隱痛、飽脹不適和急慢性膽囊炎反復發作。流行病學還顯示70%的膽囊癌患者與膽囊結石有關[2]。對患者的健康及生活質量均具有較大影響。目前，膽囊結石的治療方法有多種，腹腔鏡膽囊切除術(LC)仍屬首選的治療方式[3]。此外，有關研究發現，膽囊切除后不僅失去了膽汁儲存、濃縮和膽道壓力的調節功能，還可影響患者的免疫功能，加之LC有一定的近、遠期并發癥[4]，因此，對于有適應證的膽囊結石患者，保膽取石術已廣泛在臨床開展[5]。本研究通過對72例行腹腔鏡手術治療的膽囊結石患者的臨床資料進行分析，以探討保膽取石術的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-11—2019-11間我科行手術治療的72例膽囊結石患者的臨床資料。納入標準：(1)均經超聲和CT檢查確診為膽囊結石。膽囊形態、大小、結構正常。壁厚≤3mm，脂肪餐后膽囊收縮率>50%。(2)無腹腔手術史，近期無急性膽囊炎發作史。(3)年齡≤45歲，BMI≤27kg/m2，主動要求保膽，并成功完成保膽手術。排除標準：(1)充滿型膽囊結石、合并肝內外膽管結石。(2)存在心腦血管疾病、肝腎功能不全、糖尿病，以及精神異常者。根據不同手術方法分為腹腔鏡保膽取石組(保膽組)和腹腔鏡膽囊切除組(LC組)，各36例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法保膽取石組[6]氣管插管全身麻醉，臍下緣做1cm弧形切口，穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡對膽囊進行觀察，確認膽囊形態、大小、結構正常，符合保膽取石術的指征。于膽囊底距體表最近投影處的肋緣下做1.5～2cm切口，腹腔排氣后將膽囊底提出，周圍裹以小敷料予以保護，使膽汁不會沾染切口。以電刀在膽囊底做1～1.5cm切口，周邊以4號絲線懸吊在周圍的治療巾上，吸引器吸出膽汁。采用鉗夾、生理鹽水沖洗法取出膽囊內的結石。將纖維膽道鏡從膽囊底切口插入，用取石網將殘余結石取出。確認膽囊腔內無結石殘留，見膽汁由膽囊管內口流入，退出纖維膽道鏡。4-0微喬線毯邊縫合膽囊切口，漿肌層包埋后送還腹腔，局部放置引流管，術后48h后無血液、膽汁流出，予以拔除。常規縫合腹壁切口。術后第7天開始服用熊去氧膽酸12個月。LC組：全麻下常規三孔法實施膽囊切除術[7]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間和住院時間。(2)膽管損傷、切口感染等手術并發癥，以及術后隨訪3個月期間腹脹、腹瀉和反流性胃炎的發生率。

2 結果

2.1手術時間等指標保膽組手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間和住院時間均短(少)于LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2并發癥保膽組并發癥的發生率低于LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥比較[n(%)]

2 討論

膽囊結石的發生與多種因素有關，任何造成膽汁酸淤積和影響膽汁酸磷脂濃度與膽固醇比例的因素均可導致結石形成。如女性激素、肥胖、高脂飲食、長期腸外營養、糖尿病、肝硬化，以及飲食習慣等[8]。結石對膽囊黏膜壓迫性損傷、結石堵塞膽汁排出通道導致高濃度膽汁酸鹽引發的細胞損害，以及致病菌逆行進入膽囊等，不但可引起急性膽囊炎反復發作，而且可繼發膽總管結石、膽源性胰腺炎，甚至可增加膽囊癌的患病風險，嚴重危及患者的身心健康和生命安全[9-10]。此外，即使目前尚無癥狀的膽囊結石患者，在其進入并存多種內科疾病的老齡節段時，急性結石性膽囊炎的發作，將給治療帶來極大困難和風險。故一旦發現膽囊結石，原則上應給予外科干預。

開腹膽囊切除術曾是治療膽囊結石的經典術式，但隨著微創理念的普及及腔鏡手術技術的成熟和水平提高，LC因具有創傷小、術中出血量少、術后疼痛輕、并發癥發生率低，以及術后恢復快等優勢，已成為治療膽囊結石的“金標準”。但諸多研究亦指出了膽囊切除術的弊端[11-12]：(1)有損傷膽(肝)管、血管的風險。(2)改變了膽道系統正常的解剖結構。(3)失去了膽囊儲存、濃縮膽汁，以及免疫和調節膽道壓力的生理功能，可引發腹脹、腹瀉，以及反流性胃炎等并發癥。(4)有增加結直腸腫瘤患病的風險。故為保膽取石術提供了理論依據。此外，隨著健康檢查的普及，有正常膽囊功能和形態的膽囊結石患者的發現率明顯增多，亦為保膽取石術提供了技術層面的支持。

我們選取有適應證的膽囊結石患者實施保膽取石術，并與同期行LC的患者進行比較，結果顯示，保膽組患者的手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、住院時間和隨訪3個月期間腹脹、腹瀉、反流性胃炎的發生率等指標，均顯著優于LC組，與王漢長[13]的研究結果一致，充分表明了保膽取石術的優越性。

綜上所述，對膽結石患者采取腹腔鏡保膽取石術，可保留膽道系統正常的解剖結構和生理功能，創傷小、并發癥發生率低，更利于促進患者術后康復。但必須嚴格掌握保膽手術適應證、規范進行手術操作，并重視術后的后續治療，以避免術后結石復發。本組病例均選自手術后的患者，樣本量小，隨訪時間短，有可能存在選擇性偏移。其遠期效果還需大樣本、前瞻性、隨機對照研究，以及長期隨訪予以證實。