后路椎弓根釘棒復位內固定聯合經傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折

景鵬輝

河南鄭州市第十六人民醫院 鄭州 452470

胸腰椎爆裂性骨折是臨床脊椎骨折中常見的一種類型,常因交通意外和高處墜落傷引起，傷后以患處劇烈疼痛、活動受限等為臨床主要表現。隨著近年來交通及建筑事業的高速發展，其發病率逐年增高，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。2017-04—2019-01間，我科對38例胸腰椎爆裂性骨折患者實施后路椎弓根釘棒復位內固定聯合經傷椎椎弓根植骨，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者納入標準: (1)X線平片和CT檢查結果符合爆裂性骨折的診斷標準[2]。(2)病變椎體T11～L3。(3)單個椎體新鮮骨折。(4)一般狀況好，可耐受手術。排除標準：(1)合并嚴重的脊髓、神經損傷。(2)多個椎體骨折、伴有嚴重的撕脫、椎管嵌頓等患者。(3)合并有嚴重心、腦血管、呼吸及內分泌系統等全身慢性疾病、手術耐受力差。(4)隨訪資料不全。其中，男26例、女12例；年齡22～60歲,平均33.54歲。受傷原因：交通傷21例，墜落傷12例，其他原因5例。傷椎分布：T112例、T124例、L114例、L212例、L36例；Denis分型：A型23例，B型15例。受傷至手術時間3～7 d，平均5.06 d。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位。頭尾側適度抬高保持脊柱過伸位，手法按壓傷椎棘突行骨折復位。C臂機X線機透視定位傷椎相鄰椎體椎弓根，以傷椎為中心做后正中切口，將皮膚、皮下組織逐層切開。剝離椎旁肌，顯露傷椎上下臨近椎體椎弓根進釘點。C臂X線機透視下，擰入合適規格的椎弓根螺釘及連接棒，經傷椎椎體爆裂骨折較嚴重的一側對椎弓根實施鉆孔，傷椎以撐開器撐開后，撬撥其上下相鄰椎板。對于椎管內占位明顯或合并神經壓迫癥狀者,適當行椎管減壓，融合椎體橫突，形成一個扇形的椎體通道，深度應達椎體前柱。硫酸鈣或將減壓所得骨塊修剪為顆粒狀后植入傷椎椎弓根內，安裝好連接棒。C臂X線機透視確認傷椎復位效果可靠，將骨粒壓實填充的同時逐步退出，通道以骨蠟封閉后留置引流管引流(術后24 h拔除)，縫閉切口。術后使用抗生素2～3 d，1～2周在支具保護下行腰背肌功能訓練。4～6周后在病情許可下并在使用支具保護的基礎上可下地行走。8周后可去除支具行功能鍛煉。

1.3觀察項目(1)術前、術后1個月、末次隨訪時采用視覺模擬(VAS)評分法[3]評價疼痛程度(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)、傷椎前緣高度比值(傷椎前緣與正常椎體前緣的高度比值)、Cobb角(X線片測量)糾正情況和并發癥。(2)末次隨訪依據Frankel分級標準評價神經損傷功能改善效果。

1.4統計學分析數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標38例患者均順利完成手術。術中無大出血、神經受損等并發癥。術后均獲12個月隨訪，骨折愈合時間為(21.90±3.20)周。術后1個月及末次隨訪時腰背VAS評分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角較術前均有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。末次隨訪未發生椎弓根釘松動、拔出及內固定物斷裂等并發癥。

表1 不同時間段腰背VAS評分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角比較

2.2術前及術后12個月Frankel脊髓損傷分級情況本組患者術后12個月Frankel脊髓損傷分級情況較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前及術后12個月Frankel脊髓損傷分級比較

3 討論

3.1胸腰椎爆裂性骨折的術式選擇[4]根據Denis三柱概念，胸腰椎爆裂性骨折常指椎體后壁及后部纖維環受損，進一步損害椎體前屈狀態的穩定性，同時前柱和中柱的胸腰段椎體骨折亦受到連累。單純后路椎弓根釘棒復位內固定術由于操作簡單、通過撐開復位并獲得三柱固定，以及矯正畸形等效果，比前路手術的創傷更小，因此在胸腰椎爆裂性骨折的臨床治療中得到廣泛應用。但撐開后隨著復位的傷椎椎體內部骨缺損區的產生，椎體生物力學的穩定性被破壞，不僅術后易發生斷釘、斷棒、松動、彎曲等并發癥，而且可導致椎體的高度持續丟失，加重脊柱不穩定。基于此，我們對胸腰椎爆裂性骨折的患者，在實施后路椎弓根釘棒復位內固定的基礎上，聯合經傷椎椎弓根植骨術，能夠即刻充填椎體骨折復位后形成的空隙，對椎體生物力學的穩定性起到了良好的保護作用，減少椎體高度的再丟失。

3.2聯合經傷椎椎弓根植骨術的優勢[5-6](1)植入的自體髂骨成骨活性好、骨生成的誘導作用可靠，可預防椎間盤髓核組織再次陷入椎體內，避免傷椎發生“蛋殼”效應。(2)傷椎解剖形態得以重建,可加速骨性愈合。(3) 可充分保持穩定的椎體前、中、后三柱的抗壓性，減少傷椎高度丟失和糾正凸畸形。本研究在隨訪期間，患者的腰背疼痛VAS評分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角，以及脊髓損傷分級均獲得顯著改善，而且未發生椎弓根釘松動、內固定斷裂等并發癥。充分顯示了后路椎弓根釘棒復位內固定聯合經傷椎椎弓根植骨術具有綜合的多方面的優勢，值得臨床應用。

3.3實施中的注意事項[7-8]經傷椎椎弓根入路導致椎弓根管破裂造成骨塊進入椎管內而增加脊髓、神經根損傷等并發癥風險。故需注意：(1)術前完善CT等影像學檢查，確認傷椎椎弓根完整。(2)對出現傷椎椎弓根骨折患者，不適合經椎弓根植骨，以避免植骨顆粒進入椎管內侵占椎管。(3)術中規范操作，并聯合透視和標準的定位定向方法等輔助措施，最大限度地避免大出血及神經受損等手術并發癥風險。