全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)樵诟骨荤R膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究

趙美清

河南虞城縣人民醫(yī)院麻醉科 虞城 476300

對于有癥狀和(或)有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)首選膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因創(chuàng)傷小、安全性高，目前已成為治療膽囊良性疾病的 “金標(biāo)準”[1]。全麻和全麻復(fù)合硬膜外阻滯是LC常規(guī)采用的兩種麻醉方法[2-3]。本研究通過與全麻下LC進行比較，以評價全麻復(fù)合硬膜外阻滯對膽囊結(jié)石患者LC術(shù)中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，以及術(shù)后蘇醒與拔管時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者及其家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。選擇2019-01—2020-02間我院行擇期LC 治療的50例膽囊結(jié)石患者。男24例、女26例，年齡31～65歲。ASAⅠ～Ⅱ級，體質(zhì)量61.5～73 kg。納入標(biāo)準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級。(2)無嚴重重要器官功能障礙和內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準：(1)術(shù)前14 d曾服用過抗凝藥物，有藥物濫用史。(2)合并精神疾病，治療依從性較差。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為全身麻醉組(對照組)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組(觀察組)，各25例。

1.2方法患者入室后監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2、心電圖。開放靜脈通道輸注乳酸林格液20 mL/kg，速率30 mL·kg-1·h-1。觀察組[4]: 麻醉誘導(dǎo)前15～20 min于左側(cè)臥位行T8～9椎間隙穿刺，頭側(cè)置管4 cm注入1.5%～2%利多卡因(批號：H37022147山東華魯制藥有限公司)4～5 mL。改平臥位，測定阻滯平面后追加1.5%利多卡因10 mL，術(shù)中每隔30～45 min注入5 mL維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。對照組：硬膜外阻滯測定阻滯平面后，靜注丙泊酚(批號：H20123138江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2～3 mg/kg，瑞芬太尼(批號：H200302004宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2 μg/kg，維庫溴銨(批號：20140201山西振東泰盛制藥有限公司)0.1 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管成功后機械通氣，呼吸頻率為12～16次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，氧流量2 L/min。吸入1.5%七氟醚(批號：H20070172上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)，靜注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，維持麻醉。維庫溴銨0.05 mg/kg間斷靜注維持肌松。調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停用靜脈麻醉藥。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)麻醉誘導(dǎo)后(T0)、插管后3 min(T1)、氣腹后15 min(T2)的SBP、DBP、HR。(3)術(shù)后蘇醒及拔管時間。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2各時點SBP、DBP、HRT0時2組患者的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時2組患者的SBP、DBP、HR均較術(shù)前明顯波動，但觀察組波動的幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點SBP、DBP、HR變化

2.3術(shù)后拔管及蘇醒時間2組患者術(shù)后蘇醒及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者拔管及蘇醒時間比較

3 討論

全身麻醉是經(jīng)肌內(nèi)、靜脈注射或經(jīng)呼吸道使麻醉藥進入人體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者神志和痛覺喪失、遺忘、反射抑制，以及肌肉松弛的麻醉方法，是各種腹腔鏡手術(shù)的常規(guī)麻醉方法。全麻導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制是可逆的，而且可以通過調(diào)節(jié)藥物在血液中的濃度進行調(diào)控[5]。但有研究指出，全麻無法阻止手術(shù)部位腦垂體激素分泌，從而增加患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。如要保持術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛以及肌松效果，須增加麻醉藥物劑量，導(dǎo)致術(shù)后呼吸受到抑制[6]。硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，主要適用于腹部和下肢等部位的手術(shù)。但其屬于不完善麻醉，如果穿刺部位選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致阻滯不能滿足手術(shù)要求；而且為了減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，常需輔助大量鎮(zhèn)痛藥方能完成手術(shù)操作[7]。因此，近年來胸科及腹部手術(shù)多主張采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯，硬膜外阻滯可抑制手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激，從而可抑制兒茶酚胺的分泌，利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定；既可減少全麻藥的應(yīng)用，使麻醉更加平穩(wěn)，又可用于術(shù)后的PCEA[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在插管后3min、氣腹后15min的SBP、DBP、HR均較術(shù)前明顯波動，但觀察組波動的幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2組術(shù)后蘇醒與拔管時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于LC可有效維持患者的血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，而且不影響患者術(shù)后的蘇醒及拔管時間，與有關(guān)的研究結(jié)果相一致[2-3]。其原因在于[10-11]：(1)全麻復(fù)合硬膜外阻滯可阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，降低血漿皮質(zhì)醇分泌，有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。(2)可根據(jù)手術(shù)時間、范圍和患者的病情分次給局麻藥，減少全麻藥物的給藥劑量，防止藥物累積給患者中樞神經(jīng)造成的損傷，故對術(shù)后蘇醒和拔管時間無顯著影響。

本研究納入樣本量有限，選擇的手術(shù)僅為行LC的膽囊結(jié)石患者，病情較輕、手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的蘇醒及拔管時間與對照組無明顯差異。故對患者術(shù)后蘇醒及拔管時間的影響尚有待探討。

綜上所述，對接受LC治療的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，可有效維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，而且對患者術(shù)后蘇醒和拔管時間無影響，其效果優(yōu)于單純?nèi)椤?/p>