解剖鎖定鋼板與普通鋼板內固定對跟骨骨折患者足部功能恢復的影響

李林峰

河南泌陽同仁醫院骨科 泌陽 463700

跟骨骨折(Calcanealfracture，CF)是一種較為多見的足部骨折，其中85%以上屬于關節內骨折，切開復位內固定術是治療CF的重要方法之一[1-2]。解剖鎖定鋼板內固定(Anatomicallockingplateinternalfixation，ALPIF)、普通鋼板內固定(Ordinarysteelplateinternalfixation，OSPIF)為臨床常見的內固定方法，但對兩種術式的臨床效果卻仍存在爭議[3-4]。鑒于此，本研究前瞻性納入2017-02—2019-06間我科行內固定手術治療的患者，以初步探討ALPIF與OSPIF對CF患者術后足部功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為小樣本前瞻性試驗研究，經院倫理委員會審核通過。納入標準:(1)均經CT、X線檢查確診為閉合性CF。(2)關節面移位、塌陷>0.2cm。排除標準: (1) 陳舊性骨折、開放性骨折或伴有其他部位骨折者。(2)凝血功能異常及嚴重肝、腎功能不良不能耐受手術治療者。(3)嚴重神經血管受損者。患者均已簽知情同意書。根據術式不同分為ALPIF組和OSPIF組。

1.2方法全身麻醉，患者側臥位或俯臥位，常規放置氣囊止血帶。經跗骨竇切口常規顯露骨折端關節面后予以復位[5]。C型臂X線機透視確認復位良好。ALPIF組：將預彎鎖定鋼板采用皮質骨螺釘固定于結節部、后關節面。外側皮質與鋼板良好吻合后，再次C型臂X線機透視，觀察Bohlers角、Gissane角復位滿意，鎖定螺釘行多點牢固固定。OSPIF組：采用普通鋼板固定，在外側皮質與鋼板良好吻合后于前突、丘部、結節部實施螺釘固定。2組均于創面放置引流管后縫合切口。術后抬高患肢，局部冰敷1d。給予抗生素預防感染3d，然后更換切口敷料并去除引流管。術后第1天行足趾主動活動，2個月后逐漸負重。術后隨訪6個月，末次隨訪攝跟骨軸位DR片。1～1.5a可取出鋼板和螺釘。

1.3評價指標及療效評價(1)患者的基線資料。(2)術中出血量、手術時間，以及隨訪期間的骨折愈合時間、負重鍛煉時間。(3)末次隨訪，依據Maryland評分標準[6]，評價患者的足部功能優良率。優：≥90分，日常行走活動無異常，對工作、生活無影響。良：75～89分，日常行走伴有輕微痛感，對工作、生活影響輕微。中：50～74分，行走時痛感明顯，足底損傷嚴重、跟骨畸形，對工作、生活影響較大。差：<50分，殘疾、骨缺損和關節僵直，已無法進行正常工作與生活。(4)比較術前和末次隨訪時的Bohlers角、Gissane角。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術中、術后隨訪期間指標2組術中出血量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪期間ALPIF組患者的負重鍛煉時間、骨折愈合時間均短于OSPIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中和術后隨訪期間指標比較

2.3治療效果末次隨訪，依據Maryland評分標準，ALPIF組患者的足部功能優良率高于OSPIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床效果比較[n(%)]

2.4Bohlers角、Gissane角術前2組患者的Bohlers角、Gissane角差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時ALPIF組患者的Bohlers角、Gissane角大于OSPIF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術前及末次隨訪時的Bohlers角、Gissane角比較

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨，CF常由高能量直接暴力導致，多因高處墜落引起。由于骨折涉及關節面，若未予及時進行干預，易引發畸形愈合、疼痛及足部功能障礙，而嚴重影響患者的生活質量[7]。保守治療和各種切開復位內固定手術是目前臨床常用的兩種治療方案。雖然對選擇保守或手術治療目前尚未有明確的指南，但考慮CF多為關節內骨折，故依據解剖復位跟骨關節面和形態、堅強固定、早期功能鍛煉、減少或避免創傷性關節炎的風險，以及促進足部功能良好恢復等原則，切開復位鋼板內固定應作為CF的優選治療方案[8-11]。

根據內固定鋼板的不同，可分為ALPIF術和OSPIF術等，其中OSPIF術中的普通鋼板的穩定性主要依靠骨面與鋼板間的摩擦作用，而摩擦力則需采用螺釘將鋼板擰緊于骨面所形成。但跟骨為松質骨，故螺釘與跟骨間的把持力度有限，致使普通鋼板難以達到堅強的內固定效果[12]。而ALPIF應用的鎖定鋼板可塑性好，可根據跟骨的解剖特征進行塑形，使其緊附于跟骨處，利于促使鋼板、跟骨間良好吻合，提升內固定穩定性；同時鎖定螺釘成角穩定性、立體支撐能力較強，進而可牢固固定鋼板，降低變形風險。該手術對骨折周圍的軟組織傷害較小，術后皮緣壞死的概率較低，有利于支撐復位后的跟骨形態，促進關節功能的恢復。湯文杰[13]等研究證實，與OSPIF相比，采用ALPIF治療CF更利于促進骨折愈合和提升足部功能恢復的質量。本研究結果亦顯示，與OSPIF組比較，ALPIF組患者的骨折愈合時間、負重鍛煉時間較短，足部功能優良率較高，Bohlers角、Gissane角較大。充分表明ALPIF有助于保障跟骨結構穩定，利于患者術后早期功能鍛煉，加速骨折愈合，促進足部功能的恢復，使患者早日以良好的身心狀態融入日常生活和工作之中。

綜上所述，由于CF涉及關節面，易引發畸形愈合、疼痛及足部功能障礙，因此切開復位OSPIF術和ALPIF術是目前治療CF的主流方案。其中ALPIF術更有助于縮短骨折愈合時間、提升術后功能恢復質量，以及改善Bohlers角、Gissane角。骨科醫生應依據患者的綜合情況和骨折類型合理選擇。由于本研究樣本量較小，隨訪時間尚短，該結論尚需今后更多樣本量予以驗證，并在今后的臨床實踐中不斷完善。