鼻內鏡下淚前隱窩入路對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者術中出血量及復發率的影響

侯俊勝 翟性友

1)河南大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 開封 475000 2)解放軍總醫院海南分院耳鼻咽喉頭頸外科 三亞 572013

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是耳鼻喉科一種常見的上皮源性腫瘤，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%，多發于中年男性群體[1-2]。其中硬性腫瘤發生于鱗狀上皮，屬硬性外生性瘤，好發于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭等處；軟性腫瘤發生在鼻腔及鼻竇黏膜上皮組織，由于細胞排列有極性，且基底膜完整，故稱為內翻性乳頭狀瘤[3-4]。該腫瘤生長較慢，病程較長，且具有局部侵襲性，復發率較高，容易惡性病變等特點。臨床通常采用手術以達到徹底去除腫瘤，減少復發率的目的[5-6]。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-06—2018-07間在河南大學第一附屬醫院行鼻內鏡手術治療的78例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者為觀察對象。本研究經院倫理委員會審批。納入標準：(1)經CT或MRI檢查確診為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤。(2)無心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害者。排除標準：(1)血液系統疾病、免疫系統疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)存在精神疾病史?；颊呔炇鹪缙谕鈺?。按照隨機數字表法分為2組，各39例。常規組采用常規入路，治療組采用淚前隱窩入路。

1.2方法局麻+表面浸潤麻醉或全身麻醉。0.5%碘伏消毒皮膚，常規組采用常規入路：剝離、剪斷鉤突，篩竇鉗夾取腫瘤，吸引器吸凈血跡。用浸潤腎上腺素的丁卡因紗條壓迫止血。選用不同角度的篩竇鉗開放前篩竇組織、上額竇自然口，以及后篩竇組織。壓迫止血，開放蝶竇。剝離上鼻甲的后下部分，腎上腺素丁卡因紗布壓迫止血，開放額竇。4-0絲線縫合切口，在鼻腔內填塞碘紡紗條。治療組采用鼻內鏡下淚前隱窩入路：探查上頜竇，切除鉤突，開放篩竇，將額隱窩暴露在視野中。切除前組篩竇、中鼻道及額隱窩中的腫瘤。沿下鼻甲前緣，由上而下經骨底弧形切開黏骨膜，并將黏骨膜分離至上頜竇自然口。將鼻淚管骨下端部位切開至出現鼻甲瓣。視野移動至上頜竇竇腔將腫瘤完全清除。復位鼻甲瓣，縫合切口，同時開放一個下鼻道上頜竇開窗。鼻腔內填塞碘紡紗條。2組均于術后第4天將碘紡紗條取出。

1.3觀察項目(1)手術時間、術中出血量、住院時間，以及治療1個月、4個月后的復發率。(2)并發癥(流淚、切口麻木、黏膜萎縮及鼻腔堵塞)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間等指標治療組患者術中出血量、手術時間及住院時間均低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療1個月及治療4個月后，治療組患者的復發率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.3術后并發癥治療組患者并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤，上皮組織高度增生，向上皮下間質內呈管狀或指狀深入，從而形成特征性外觀形態。通常為單側發病，很少累及雙側。CT圖像表現為單側的息肉樣新生物，鼻內鏡下呈現表面不平，白色，質地較硬，觸及易出血的新生物[7]。患者可表現為鼻塞、流鼻涕、鼻出血、頭面痛等癥狀，甚至出現顏面畸形、眼球移位。

臨床通常采用手術對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤進行治療。傳統手術方法通過在患鼻側切口進行腫瘤切除，創傷較大，術中出血多，術后并發癥發生率較高；而且顏面部遺留有瘢痕影響面容，治療效果不理想。此外，具有較高的復發率，使病情反復發作，極易引發惡變，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[8-9]。

隨著診斷技術的進步，通過高分辨率CT檢查可準確判斷出病灶部位、侵襲范圍，以及骨質破壞程度。但鼻內鏡常規入路手術存在一定的視覺盲區，對于病變范圍較廣、累及上額竇前壁、下壁及淚前隱窩等復雜部位的腫瘤，并不能完全徹底地清理病灶組織，是導致術后復發的主要原因。一旦鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤術后復發，再次復發的概率就會增至58%，而且再次手術術中出血量較多，容易導致眼眶下神經分布區麻木和感覺異常，術后患者的鼻腔通暢度有所降低、鼻腔功能恢復較慢，且會提升切口麻木、面部腫脹等并發癥發生率，治療效果不理想[10]。

前隱窩入路手術能完全在鼻腔內進行操作，0°的鼻內鏡可將鼻腔完全暴露在視野中，包括鼻內鏡下上額竇內各處病變組織、淚前隱窩，以及齒槽隱窩，完全不留死角，有助于準確、完全、徹底清除病灶組織，并能對鼻甲及鼻淚管起到保護作用，減少術中附加切口，從而減少術中出血量，避免發生流淚、切口麻木、黏膜萎縮及鼻腔堵塞等并發癥，并有效降低術后復發率，有利于患者術后康復[11-12]。

本研究結果顯示，治療組患者的術中出血量、手術時間、住院時間，以及并發癥發生率顯著低于常規組；治療1個月、4個月后的復發率顯著低于常規組，差異均有統計學意義。表明采用淚前隱窩入路鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，可有效減少術中出血量，術后并發癥發生率和復發率較低，臨床療效滿意。

綜上所述，對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者采用鼻內鏡下淚前隱窩入路手術，術中出血量少，術后并發癥發生率、復發率低，是安全、可行的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤行鼻腔鏡手術的入路方式。