靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者術中血流動力學及術后恢復的影響

高艷輝

河南鄲城縣人民醫院麻醉科 鄲城 477150

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為目前治療膽囊良性疾病的“金標準”。而麻醉是影響手術成功實施和患者順利康復的重要保證。因此，合理選擇麻醉藥物及麻醉方式具有重要意義。全憑靜脈麻醉具有起效快、蘇醒質量好等優勢，是LC普遍應用的麻醉方法。靜脈麻醉維持用藥的方式有恒速輸注法(manually-controlled infusion,MCI)和靶控輸注法(target-controlled infusion,TCI)。丙泊酚、瑞芬太尼是目前用于MCI、 TCI的快速短效且無積蓄作用的藥物[1-2]。本研究擬評價MCI和TCI丙泊酚復合瑞芬太尼對LC患者血流動力學及術后恢復的影響，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，并獲院倫理委員會審批。選取2019-01—2020-01間在我院行擇期LC治療的94例膽囊結石患者。年齡42～55歲，BMI 18～27 kg/m2。納入標準：(1)均擬行擇期LC治療。(2)均無全憑靜脈麻醉的禁忌證及相關麻醉藥物的過敏史。(3)無凝血、免疫、認知功能障礙。排除標準：(1)有阿片類藥物過敏史、腹腔鏡手術禁忌證。(2)嚴重感染性疾病、惡性腫瘤，以及心肝腦腎等重要臟器嚴重功能障礙。采用隨機數字表法分為恒速輸注法組(MCI組)和靶控輸注法組(TCI組)，各47例。

1.2方法[3-4]術前常規禁飲食。入室后監測ECG(心電圖)、血壓(BP)、心率(HR)，以及指氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路，以30～40 mL·kg-1·h-1速率輸注乳酸林格液20 mL/kg。麻醉誘導：丙泊酚(批號：H20040079，四川國瑞藥業有限責任公司)2.0 mg/kg，瑞芬太尼(批號：H20030200，宜昌人福藥業有限責任公司)2μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管行機械通氣，潮氣量為6～8 mL/min，呼吸頻率為12～16次/min。MCI組實施MCI維持麻醉：丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，以0.5 mg·kg-1·h-1維持；瑞芬太尼起始劑量為0.05 μg/kg，以0.05 μg·kg-1·h-1維持。術中依據患者血流動力學變化酌情調整用量。TCI組采用TCI維持麻醉：首先TCI瑞芬太尼1.0 ng/mL，2 min后，TCI丙泊酚1.0 μg/mL。手術結束后停藥，待患者自主呼吸恢復后拔管。

1.3觀察指標(1)誘導期(T0)、插管后(T1)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DAP)、心率(HR)，以及術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間和拔管時間。(2)以簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)[5]和視覺模擬評分(VAS)[6]分別評價2組患者拔管時(T2)及拔管后24 h(T3)的認知功能和疼痛程度。MMSE分值0～30分，≥27分表示認知正常。得分越高表示認知功能越好。VAS分值0～10分，得分越高表示疼痛程度越劇烈。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 T1時點SBP、DBP、HR 2組患者的SBP、DBP、HR均較T1時點升高，但2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組SBP、DBP、HR比較

2.3術后恢復情況TCI組患者的睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間均短于MCI組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組麻醉恢復情況比較

2.4認知功能及疼痛程度T3時2組MMSE、VAS評分均較T3時顯著改善，其中TCI組患者的MMSE評分高于MCI組、VAS評分較MCI組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組認知功能及疼痛程度比較分)

3 討論

腹腔鏡技術因具有創傷小、失血量少、術后恢復快等特點目前已成為治療膽囊疾病的首選術式，而且隨著技術的成熟、經驗積累，以及器械的更新，其手術適應證范圍愈加廣泛。但全身靜脈麻醉和人工氣腹和手術刺激，對麻醉藥物可控性的要求亦隨之提高。因此，探討有效的麻醉藥物及輸注方式對手術順利進行和術后恢復至關重要。

全身靜脈麻醉藥的維持是在全麻誘導后經靜脈給藥以維持適當的麻醉深度。MCI是臨床較為普遍的靜脈麻醉維持法，基于連續靜脈輸注麻醉藥在體內的積蓄、手術刺激的強度，以及患者對麻醉藥物反應的個體差異，MCI法已不能滿足臨床對麻醉調控的要求。隨著對靜脈麻醉藥物藥學動力學的深入研究和計算機技術在臨床的應用，TCI已廣泛應用于臨床麻醉。TCI在輸注靜脈麻醉藥時，可根據手術刺激的強度、患者的反應，遵循藥代學和藥效學的原理，通過調節靶位的血藥濃度或效應室濃度，控制或維持符合臨床要求的麻醉深度。丙泊酚和瑞芬太尼是目前用于臨床的快速短效且無積蓄作用的藥物[7]。

丙泊酚靜脈給藥后，具有起效快、代謝迅速的特點，且持續用藥不會增加藥物儲蓄，對重要器官功能影響小，常用于麻醉誘導和維持。瑞芬太尼是超短效麻醉性鎮痛藥，為新型受體激動劑，在機體內水解速度較快，且代謝水平不受肝腎功能影響，與丙泊酚聯用，能有效提高麻醉效果[8-9]。有研究結果顯示，TCI瑞芬太尼復合丙泊酚應用于急性膽囊炎患者行LC全憑靜脈麻醉維持，具有操作簡單、能隨時調整藥物劑量、麻醉深度理想，以及患者舒適度高、痛苦小和蘇醒快等優點[10]。

本研究中，我們對94例接受LC治療的患者，分別采取MCI、TCI瑞芬太尼和復合泊酚麻醉維持。通過分析，結果顯示，插管后2組患者的SBP、DBP、HR均較誘導期升高，但組間差異無統計學意義。此外，TCI組患者的睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間均短于MCI組，拔管后24 h的認知功能、疼痛程度優于MCI組，與李華忠等[11]研究結果相近。

綜上所述，與 MCI比較，TCI丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于LC術，可明顯縮短麻醉恢復時間，并有助于減輕術后患者的疼痛程度和保護患者的認知功能。本研究的不足之處在于樣本量較小，未將平均動脈壓(MAP)、丙泊酚用量、患者的不良反應等進行比較，結論可能會存在一定偏移，尚需大樣本、高質量、多中心的隨機對照研究進一步論證。