超聲引導下腰叢阻滯用于股骨轉子間骨折老年患者PFNA手術的效果

王衛

河南商城縣人民醫院麻醉科 商城 465350

股骨轉子間骨折好發于老年骨質疏松患者，多由間接外力引起，非手術治療臥床時間長、并發癥多、病死率高，故主張早期手術治療，以達到解剖復位、恢復股骨距的連續性、矯正內翻畸形、堅強內固定、早期活動，以及避免并發癥的目的。內固定的方法很多，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral antirotation,PFNA)是目前治療老年股骨轉子間骨折患者的主要術式[1-2]。腰麻-硬膜外聯合阻滯(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是PFNA手術常用的麻醉方式。但老年患者各器官儲備功能不足，麻醉后血流動力學易出現劇烈變化，影響手術進行和術后恢復。加之老年人的椎管穿刺較為困難，故有研究指出，超聲引導下腰叢阻滯對呼吸、循環等生理功能影響較小，操作更為簡便，較CSEA更適合老年患者[3-4]。本研究擬評價超聲引導下腰叢阻滯與CSEA用于股骨轉子間骨折老年患者PFNA手術的效果，為臨床選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選取2018-03—2019-11間在我院行PFNA手術治療的84例股骨轉子間骨折患者。納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級。(2)無精神異常或中樞神經系統疾病，肝腎功能及凝血功能正常。(3)無神經系統疾病等神經阻滯禁忌者。排除標準：(1)有相關麻醉藥物過敏史。(2)穿刺部位感染。(3)藥物濫用史。采用隨機數字表法分為2組，各42例。對照組采用CSEA，觀察組采用超聲引導下腰叢阻滯。

1.2方法術前8 h禁飲食。入室后開放上肢靜脈通路，輸注平衡鹽液10 mg/kg。常規監測ECG、BP、SpO2等生命體征。靜注咪達唑侖1.0 mg+舒芬太尼5μg。觀察組采用超聲引導下腰叢阻滯麻醉：患者取健側臥位，屈曲髖關節和膝關節，采用SoNoSite Inc超聲儀器，探頭頻率10～12 MHz。掃描兩側髂嵴連線與后正中線的交點，確定腰叢神經阻滯的穿刺點。超聲引導下使用10 cm的21G穿刺針穿刺至接近腰叢神經處，回抽無血液，注入0.4%羅哌卡因(批號：H20173027河北一品制藥股份有限公司)20 mL。對照組患者采用CSEA：患者取健側臥位，經L2～3間隙穿刺進入蛛網膜下腔，腦脊液滴出后，注入0.5%布比卡因(批號：H43021020湖南正清制藥集團股份有限公司)2 mL+注射用水2 mL。麻醉平面穩定后，拔除腰椎針，向頭端置入硬膜外導管4 cm。調整患者體位使麻醉平面至T10以下。術中酌情經硬膜外追加2% 利多卡因(批號：H37022147山東華魯制藥有限公司)3～5 mL[5]。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)阻滯起效時間和維持時間。(3)蘇醒時間。(4)采用Ramsay鎮靜評分標準[6]評價蘇醒質量：滿分6分。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(5)采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者疼痛程度：滿分10分。評分越高，疼痛越劇烈。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2阻滯起效、維持時間觀察組阻滯起效時間和維持時間均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組阻滯起效、維持時間比較

2.3蘇醒質量觀察組蘇醒時間、Ramsay評分、VAS評分均短于或低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者蘇醒質量比較

3 討論

老年股骨轉子間骨折患者手術難度大，麻醉管理困難，給廣大骨科醫生和麻醉科醫生均帶來了嚴峻的挑戰[8]，因此選取科學安全的麻醉方法對手術成功和術后順利康復具有重要意義。

CSEA的作用原理是將麻醉藥物通過硬膜滲透入蛛網膜下腔，抑制神經根的興奮性，并可與脊髓角膠狀質層上的阿片受體發生反應，阻斷疼痛信號傳導達到麻醉目的。既保留了腰麻起效快、鎮痛完善、肌松滿意，以及硬膜外聯合阻滯便于調節麻醉平面的優勢，又彌補了單純腰麻阻滯平面不足或阻滯時間不夠的缺點[9-10]，目前已成為PFNA手術常用的麻醉方式。但基于老年患者的器官功能、對手術和麻醉的耐受力，以及脊椎結構特點等，麻醉后血流動力學易出現劇烈變化和椎管穿刺的難度，有研究指出，超聲引導下腰叢阻滯對呼吸、循環等生理功能影響較小，操作更為簡便，而更適合老年患者[3-4]。

本研究結果顯示，觀察組雖然阻滯起效較慢，但其阻滯維持時間更長，蘇醒質量高。其原因為：(1)CSEA使用的布比卡因起效時間為5～10min，并通過腰麻作用于脊神經根和脊髓；而腰叢阻滯使用的羅哌卡因起效時間為10～20min，并且為浸潤擴散，故其起效時間長于CSEA[11-12]。(2)腰叢阻滯的局部麻醉藥物濃度較高，而CSEA藥物擴散范圍較廣，藥物濃度較低，同時羅哌卡因的半衰期長于布比卡因，故腰叢阻滯的維持時間和VAS評分優于CSEA[13]。(3)CSEA藥物利用度低，麻醉維持時間短，故常需加大麻醉藥劑量，導致患者蘇醒時間長、Ramsay評分較高[14]。

本研究僅比較了兩種麻醉方法的阻滯起效時間、維持時間，以及術后蘇醒質量，對于患者術中的血液動力學指標和不良反應，將進一步研究探討。

綜上所述，超聲引導下腰叢阻滯用于股骨轉子間骨折老年患者的PFNA術，雖然阻滯起效慢，但維持時間長、術后蘇醒質量高，效果優于CSEA。