老年急性闌尾炎經臍單孔與傳統三孔腹腔鏡闌尾切除術臨床對比研究

郭美玲

河南民權縣中醫院普外科 民權 476800

隨著社會老齡人口增多，老年急性闌尾炎的發病率亦隨之增加。由于老年人的防御功能減退、對疼痛的感覺遲鈍，故癥狀和體征不典型，而且與闌尾的病理改變不一致，容易延誤診斷和治療而嚴重影響預后，故一旦確診，應及時實施闌尾切除術[1]。隨著腹腔鏡技術的普及和成熟，腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy,LA)因具有切口小、術后疼痛輕、康復快等優點已成為治療急性闌尾炎患者的主要術式[2],而且在老年急性闌尾炎患者的治療中亦取得了良好的效果[3]。為探討老年急性闌尾炎患者經臍單孔LA與傳統三孔LA的臨床效果，我們進行了此項前瞻性研究。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2017-06—2019-10間于我科行LA的老年急性闌尾炎患者。納入標準：(1)年齡60～86歲。(2)發病時間≤48 h，BMI:19～24 kg/m2。(3)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、超聲檢查結果符合急性闌尾炎的診斷標準，以及經臍單孔與傳統三孔LA的指征[4]。(4)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有凝血功能障礙及嚴重心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受全身麻醉下手術的患者。(2)有中下腹部手術史的患者。(3)術前超聲等影像學檢查提示闌尾周圍膿腫形成的患者。(4)術中改變手術入路的患者。

1.2分組及手術方法[5]依據手術入路分為經臍單孔組(單孔組)和傳統三孔組(三孔組)。單孔組：氣管插管全麻，取頭低腳高左傾30°仰臥位。臍上緣做2.5 mm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入單孔腹腔鏡專用多通道Trocar、30°腹腔鏡和配套的器械。探查腹腔及盆腔，沿結腸帶找到闌尾，常規行切除闌尾術。三孔組：臍上緣行1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹。置入10 mm Trocar探查腹腔。腹直肌右緣臍水平做主操作孔，臍與恥骨聯合連線中點為副操作孔，常規行切除闌尾術。

1.3觀察指標(1)納入患者的一般資料：性別、年齡、病程、BMI、臨床病理分型。(2)手術相關指標：手術時間、術中出血量。(3)術后恢復指標：視覺模擬VAS評分、鎮痛藥物應用例數、首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間、并發癥發生率、住院時間。以VAS評分法評價術后12 h、24 h患者的疼痛程度，以0～10分表示，0分為無痛，10分為劇烈疼痛[6]。

2 結果

2.1患者的一般資料本研究共納入126例患者，2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2手術時間等指標2組均成功完成LA，2組手術時間、術中出血量，以及術后住院時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.3術后恢復指標單孔組患者術后VAS評分、鎮痛藥物應用例數、首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間等指標均優于三孔組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后恢復指標比較

3 討論

一般成年闌尾炎患者較易診斷，早期行闌尾切除術的效果非常好。但老年人急性闌尾炎屬于特殊型闌尾炎，診斷和治療均較困難，值得格外關注[7]。其主要特點為[8-9]：(1)腹壁肌肉薄弱，對疼痛的刺激反應遲鈍，因此疼痛較輕，腹膜刺激征不典型，加之體溫及白細胞計數升高不明顯，故易誤診為內科疾病(如胃腸炎、胃腸痙攣等)而延誤病情和治療。(2)老年人的器官儲備功能差，防御功能減退。加之闌尾動脈發生動脈硬化，故一旦闌尾壁嚴重水腫，易導致闌尾缺血壞死、穿孔。(3)臨床表現輕而病理改變重。加之老年人多并存心腦血管疾病、腎功能不全，以及糖尿病等，故病情嚴重而復雜，使治療難度增加。因此一旦確診應及時手術，并注意對并存內科疾病的控制。

闌尾切除術是目前臨床最常用、最有效治療急性闌尾炎的手段[10]。開腹手術技術成熟、療效確切，但術后患者恢復較慢、并發癥較多。隨著微創外科的普及、發展，LA已廣泛用于急性闌尾炎患者的治療[11]。作為治療急性闌尾炎的經典術式，即傳統三孔LA，具有技術成熟、手術空間廣、術后恢復快、療效顯著等諸多優點[12]。但該術式需通過腹壁三個戳孔置入Trocar施術，腹壁皮膚會留數個戳口瘢痕，其微創效果尚差強人意。故經臍單孔LA已開始用于急性闌尾炎的治療。本研究結果亦顯示：單孔組患者術后VAS評分、鎮痛藥物應用例數、首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間等指標均顯著優于三孔組，差異均有統計學意義。而且2組的手術時間、術中出血量，以及術后住院時間、并發癥發生率均無顯著差異。充分說明經臍單孔LA應用于老年急性闌尾炎患者是安全、可行的。

經臍單孔LA時，數種器械幾乎并排由單一Trocar進入腹腔操作，缺乏助手的配合，術野顯露較差，易相互干擾和影響術野，加之手術器械進入腹腔位置較高，故手術難度較三孔LA大，學習曲線較長，而且有一定中轉三孔LA率。基于此，我們認為：(1)應嚴格掌握經臍單孔LA的適應證，對于發病時間>48h，BMI>30kg/m2(過度肥胖)臍孔深陷，經臍單孔LA存在困難的患者，有中下腹部手術史估計腹腔嚴重粘連的患者，術前超聲等影像學檢查提示闌尾周圍膿腫形成的患者等，均慎行經臍單孔LA。(2)術者平時在模擬器上加強經臍單孔手術的基本功訓練和手術團隊間的默契配合，嚴格按質量控制要求規范進行手術操作。(3)把握好中轉三孔LA或開腹闌尾切除術的時機，切忌為了追求臍單孔LA的成功率而忽略了手術的安全性。

綜上所述，經臍單孔LA和傳統三孔LA治療老年急性闌尾炎患者，均有良好臨床效果。其中行經臍單孔LA患者的術后疼痛程度輕，可早期下床活動，更利于胃腸功能恢復。但其需要單孔腹腔鏡專用多通道及配套的器械，醫療費用相對較高。應在嚴格選擇手術指征和把握改變手術入路時機的前提下，依據患者的具體情況、醫院的設備，以及術者的經驗及水平等，個體化予以選擇LA的入路方式。