輸尿管軟鏡碎石和后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石臨床價值研究

周真真

河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科 洛陽 471000

輸尿管上段結石是泌尿外科臨床發病率較高的上尿路結石之一，對于藥物排石、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)等治療無效及直徑較大等結石患者應盡早行手術治療。目前輸尿管上段結石的手術方式較多，如經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscope lithotripsy,URL)、輸尿管軟鏡碎石術(flexibel ureteroscopic lithotripsy,FURL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RLU)等[1]。本研究通過對76例行碎石、取石手術治療的輸尿管上段結石患者的臨床資料進行分析，以探討FURL術和RLU術對輸尿管上段結石患者的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-07間我科收治的76例輸尿管上段結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經常規腹部立位平片+靜脈腎盂造影、泌尿系超聲及CT掃描等檢查明確診斷為單側輸尿管上段結石。(2)結石直徑1.0～3.0 cm。排除標準：(1)腎功能明顯受損、先天性輸尿管畸形或狹窄。(2)并發腎腫瘤或腎結核。(3)嚴重全身感染性疾病。(4)有腹腔手術史。根據不同手術方法分為FURL組和RLU組,每組38例。2組患者的基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法術前完善影像學檢查明確結石部位、大小等。氣管插管全身麻醉。RLU組：患者取健側臥位，腰橋托高，常規消毒、鋪巾。經腋中線髂嵴上2 cm處(A點)切開皮膚2 cm，鈍性分離肌層達腰背筋膜。撐開此筋膜達腹膜后間隙，食指探入腹膜后間隙并緊貼腰背筋膜推開腹膜置入自制氣囊，充氣500～600 mL擴張后腹膜腔隙。維持3～5 min后放出氣體，建立后腹膜操作間隙。然后在腋前線肋緣下(B點)做0.5 cm切口，腋后線及肋緣下(C點)做1 cm切口，分別置入5 mm、10 mm Trocar。腹膜后間隙注入CO2，壓力保持15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下置入操作器械，沿腰大肌找到輸尿管及輸尿管結石。切開輸尿管并完整取出結石后將雙J管置入。4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口，明確止血徹底后留置腹腔引流管，縫合皮膚穿刺切口。FURL組：患者術前留置雙J管l～2周。取截石位，先用F8.0/9.8硬性輸尿管鏡拔出雙J管。斑馬導絲引導下上行至腎盂后退輸尿管硬鏡，留置斑馬導絲。順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡并在直視下進入輸尿管上段或腎盂，人工注水保持視野清晰，定位結石后，置入200 μm的鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設置為0.8～1.2 J/10 Hz,粉末化碎石(碎石直徑<2 mm)。聯合應用取石網籃將腎盂內殘余的較大結石盡最大可能取凈。術后常規留置4 F雙J管[2-3]。

1.3觀察指標(1)手術成功率、手術時間、術中出血量、住院時間。(2)術后第3天一次結石清除率，術后3個月復查尿路平片，若無結石殘留或結石直徑≤4 mm的臨床無意義殘石，判定為一次結石清除和最終結石清除。(3)并發癥。

2 結果

2.1手術相關指標2組患者手術均獲成功，無中轉開放手術。FURL組手術時間及術后住院時間短于RLU組，術中出血量少于RLU組，但一次結石清除率低于RLU組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組最終結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術指標及結石清除情況比較

2.2術后并發癥FURL組術后出現寒戰、高熱各1例，給予抗感染治療后好轉，并發癥發生率為5.26%(2/38)。RLU術后出現持續漏尿3例，采取抗感染、充分引流、留置尿管等措施后漏尿停止，并發癥發生率為7.89%(3/38)。組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后均獲隨訪6～12個月，其間均未出現嚴重血尿及輸尿管狹窄等并發癥。

3 討論

RLU術和FURL術是臨床常用的治療上尿路結石的手段。RLU于直視下取石，幾乎可一次性將結石完整取出。但該術式通過手術切口、腹膜后間隙注入CO2、輸尿管切口實施手術和取石，手術創傷大，存在切口感染、尿漏等并發癥的風險，術后患者恢復慢。此外，對術者準確定位輸尿管結石、切開縫合輸尿管操作水平、持鏡助手默契配合度等要求較高。因此術者需掌握腹腔鏡下后腹膜間隙的解剖學特點和具備嫻熟的腹腔鏡操作技能，才能縮短手術時間和減少術中出血量[4-5]。

輸尿管軟鏡通過泌尿系統自然腔道實施手術，同時配合鈥激光無疑進一步提高了對結石的粉碎率。具有安全有效、術后恢復快等優點。此外，因輸尿管軟鏡具有鏡體纖細且彎曲自如等特點，可直達腎臟各盞進行手術，對上移至腎盂或腎盞的結石的清除效果更為可靠，有效提高了碎石效果和降低了輸尿管穿孔和術中出血等風險[6-7]。雖然有研究指出，FURL于術前2周預置雙J管擴張輸尿管預置雙J管會給患者帶來不必要的有創操作，增加其不適感和經濟負擔；但預置雙J管可提高手術成功率和降低術中、術后并發癥的風險，有助于減少術中球囊擴張器的使用率、縮短手術時間，是一種安全可行的方法[8]。FURL術前必須考慮結石部位、密度、負荷(數量、大小)，以及集合系統的結構形態等因素對結石清除率的影響。對結石密度及負荷大的結石，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石可延長手術時間，不能徹底碎石，部分患者可能需要2次或以上手術方可取得較為滿意的結石清除率。因此，術前通過CTU檢查，對上述因素進行評估，排除不適于FURL術的患者[9-10]。

本研究結果顯示：FURL與RLU術治療輸尿管上段結石均有較高的治療效果及安全性。其中RLU術一次結石清除率更為可靠，而FURL術手術創傷小，術后恢復時間更短，與有關研究的結果一致[2-4]。

綜上所述，FURL術與RLU術治療輸尿管上段結石，均有可靠效果及安全性。其中RLU術一次結石清除率高，而FURL術手術創傷小，更有利于患者術后恢復。臨床可根據患者病情及術者自身經驗等合理選擇。