經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的效果分析

梁璐

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院泌尿外科 洛陽(yáng) 471000

良性前列腺增生(BPH)是老年男性發(fā)病率較高和泌尿外科常見(jiàn)的一種疾病，以尿頻、尿急等下尿路梗阻為主要臨床表現(xiàn)；部分患者受尿路梗阻持續(xù)存在及尿中的微結(jié)晶、脫落細(xì)胞、上尿路小結(jié)石等在膀胱中滯留等因素影響，可誘發(fā)尿潴留、繼發(fā)感染和膀胱結(jié)石形成[1]。目前臨床對(duì)治療BPH合并膀胱結(jié)石以手術(shù)為主。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，多種BPH合并膀胱結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方法得到廣泛開(kāi)展[2-3]。其中經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)成為臨床較為常用的兩種術(shù)式。本研究通過(guò)對(duì)78例行TUVP并分別聯(lián)合鈥激光碎石及氣壓彈道碎石術(shù)的BPH合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討TUVP聯(lián)合鈥激光碎石的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-11—2019-06間于我科行TUVP聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的BPH合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、癥狀，以及直腸指診，超聲等影像學(xué)檢查明確診斷。(2)治療依從性好，隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎等重要器官疾病及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。(2)惡性腫瘤。(3)有膀胱等尿路開(kāi)放手術(shù)史。(4)尿道狹窄，CT提示輸尿管末端結(jié)石或膀胱結(jié)石直徑>5 cm者。按碎石方法分為鈥激光碎石術(shù)組(40例)和氣壓彈道碎石術(shù)組(38例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前對(duì)合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病者，將血壓、血糖控制在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。鈥激光碎石術(shù)組：氣管插管全身麻醉，截石位。5%甘露醇溶液行膀胱灌注。經(jīng)尿道于膀胱內(nèi)放置電切鏡，觀察膀胱及兩側(cè)輸尿管口位置及結(jié)石數(shù)目、大小、形狀等。自電切鏡操作孔置入鈥激光光纖，能量調(diào)整為1.0 J，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石調(diào)整能量擊碎結(jié)石持續(xù)沖洗，將結(jié)石碎塊排出[4]。然后調(diào)整電切功率120 W，電凝功率60 W。常規(guī)完成TUVP術(shù)，膀胱充水測(cè)試排尿順暢，徹底止血后退鏡。留置三腔氣囊尿管[5]。氣壓彈道碎石術(shù)組：硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡至膀胱后，撤出電切鏡，保留電切鏡外鞘以作為操作通道。將輸尿管鏡經(jīng)此通道插入膀胱，觀察結(jié)石大小、數(shù)量以及前列腺增生情況。定位結(jié)石后，將電切鏡鞘稍向前推緊貼并固定結(jié)石。自操作通道插入氣壓彈道碎石金屬探桿，末端通過(guò)手柄連接空氣壓縮機(jī)，將結(jié)石由大到小進(jìn)行連續(xù)脈沖擊發(fā)，逐漸將結(jié)石碎成直徑<0.3 cm的碎末，退出碎石器械。用Ellick沖洗器將結(jié)石碎末完全沖出[6]。確認(rèn)膀胱黏膜無(wú)損傷及穿孔后，再次置入電切鏡常規(guī)實(shí)施TUVP。2組術(shù)后均以0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗膀胱3 d。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前和術(shù)后6月采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、剩余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)、生存質(zhì)量評(píng)分(QOL)，評(píng)價(jià)2組前列腺梗阻癥狀及生活質(zhì)量改善效果。(2)并發(fā)癥(膀胱穿孔、尿路感染、尿道狹窄)及結(jié)石殘留率。

2 結(jié)果

2.1治療前后IPSS、RUV、Qmax、QOL評(píng)分2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的IPSS、RUV、Qmax、QOL評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中鈥激光碎石術(shù)組的改善效果更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后IPSS、RUV、Qmax、QOL評(píng)分比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率鈥激光碎石術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率均低于氣壓彈道碎石術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥及結(jié)石殘留率比較[n(%)]

3 討論

氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)子彈體運(yùn)動(dòng)撞擊沖擊探桿，然后沖擊桿沖擊結(jié)石而將其擊碎，在碎石過(guò)程中不會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生機(jī)械損傷、燒傷及穿透?jìng)槭Ч煽俊ｋm然輸尿管鏡尿道置鏡容易，但視野受限，加之不能持續(xù)沖水影響手術(shù)視野，導(dǎo)致觀察不全面，術(shù)中及術(shù)后易引起膀胱黏膜損傷、尿道狹窄、前列腺出血等并發(fā)癥。而且當(dāng)患者尿道相對(duì)狹窄時(shí)，沖擊杠角度調(diào)整范圍不大、固定困難性大，對(duì)碎石效果產(chǎn)生不利影響[7]。鈥激光碎石的原理是將水作為鈥激光作用的介質(zhì)，結(jié)石內(nèi)外所含的水分可以吸收鈥激光的能量而汽化、膨脹，其瞬間功率可達(dá)10 KW，對(duì)各種成分的結(jié)石有可靠的粉碎效果[8]。由于鈥激光屬于接觸性光源，組織穿透深度表淺，對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生的損傷輕微；加之術(shù)中碎石及切除前列腺增生等操作均經(jīng)尿道一次性完成，無(wú)需多次更換操作裝置，黏膜損傷或膀胱穿孔損傷發(fā)生的概率更小。本研究結(jié)果顯示，與氣壓彈道碎石術(shù)組比較，鈥激光碎石組患者TUVP術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石殘留率更低，對(duì)前列腺梗阻癥狀的緩解效果更好，效果肯定，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[9]。

為確保治療效果，在選擇術(shù)式時(shí)需注意：應(yīng)依據(jù)患者的年齡、身體狀況，以及結(jié)石的大小、位置和數(shù)量綜合考慮，嚴(yán)格掌握相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。如膀胱結(jié)石容易隨水流滾動(dòng)難以固定，或膀胱結(jié)石直徑>3 cm時(shí)，鈥激光存在碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血過(guò)多而增加結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對(duì)全身狀態(tài)較差的老年患者，一味追求微創(chuàng)手術(shù)反而增加治療危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于直徑>5 cm的結(jié)石，以及負(fù)荷較大的多發(fā)結(jié)石，經(jīng)尿道途徑取石困難性較大，建議采用恥骨上小切口膀胱切開(kāi)取石后再行TUVP術(shù)，以最大限度保證治療效果和患者的安全[10-11]。本研究因受樣本量較少、隨訪時(shí)間尚短、研究層次不全面、研究角度單一，以及評(píng)價(jià)指標(biāo)等的局限性，其確切效果仍有待更大樣本的前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。