腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除直腸癌根治術臨床對比研究

蔡瑞通

河南商丘市第四人民醫院外四科 商丘 476100

直腸癌為消化道常見的惡性腫瘤，良好的全直腸系膜切除(total mesorectal excition,TME)手術質量可有效降低局部復發率[1-2]。目前，開腹和腹腔鏡TME直腸癌根治術是臨床常采用的術式。為比較兩種術式的優劣，我們進行了此項小樣本前瞻性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入2016-07—2019-05間于我院行TME直腸癌根治術的患者。納入標準：(1)經MRI、CT等影像學及內鏡檢查確診。(2)符合《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[3]內相關診斷標準。(3)患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重心、肝、肺及腎疾病者。(2)術前已行化療及放療者。(3)精神疾病、溝通障礙者。(4)出現腸梗阻或遠處轉移癥狀者。依據不同術式將納入的80例患者分為2組，各40例。

1.2手術方案[4]腹腔鏡組實施腹腔鏡TME直腸癌根治術：全麻，患者取頭低足高膀胱截石位。臍上緣切開放置10 mm Trocar，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右鎖骨中線與髂前上棘連線交點放置12 mm Trocar作為主操作孔，臍水平右、左鎖骨中線分別放置一枚5 mm Tocar作為輔助、次輔助操作孔(后期可延長4～5 cm，作為腹腔外腸切除及吻合的切口)。具體手術步驟參考有關文獻[5]。開腹組行開腹TME直腸癌根治術。手術步驟和質量控制均參照有關文獻[6]實施。給予全麻或聯合硬膜外麻醉，隨后于患者中下腹部正中做切口，游離結扎腸管，同時切斷腸系膜下靜脈，充分暴露腫瘤后行直腸全系膜切除術，重建消化道，縫合系膜。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、進食時間和住院時間。(3)術前、術后第3天的血清谷胱甘肽(GSH)、類胰島素1號增長因子(IGF-1)和可溶性白介素-2受體(sIL-2R)水平。(4)并發癥(吻合口瘺、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2手術時間等指標腹腔鏡組手術時間、術中出血量及術后肛門排氣時間、進食時間、住院時間均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.3 GSH、IGF-1以及sIL-2R水平術后第3天，2組GSH水平均降低，但腹腔鏡組顯著高于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組IGF-1以及sIL-2R水平均下降，且腹腔鏡組低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前、術后GSH、IGF-1以及sIL-2R水平比較

2.4并發癥腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變，直腸癌的發病率呈上升趨勢，已成為一種常見的消化道惡性腫瘤[7]。手術是直腸癌的主要治愈方法。TME直腸癌根治術作為治療直腸癌的標準術式已在臨床達成共識。常規開腹TME直腸癌根治術雖可有效降低局部復發率、延長患者的生存時間，但存在手術復雜、創傷大、對患者的耐受力要求較高，以及術后并發癥較多等問題，不利于預后[8]。隨著微創理念的推廣及腹腔鏡手術水平的提升，腹腔鏡已廣泛應用于TME直腸癌根治術中。

腹腔鏡TME直腸癌根治術具有創傷小、精準度高、術后并發癥少、患者康復快，以及根治效果與開腹手術相當等優勢。近期數個大樣本隨機對照研究結果亦對腹腔鏡直腸癌根治術的效果予以肯定[9]。本研究結果亦顯示，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、進食時間、并發癥發生率、住院時間和術后第3天的GSH、IGF-1、sIL-2R水平均顯著優于開腹組，差異有統計學意義。充分表明了腹腔鏡直腸癌根治術除具有創傷小、安全和康復快的主要優勢外，還可有效改善血清GSH、IGF-1以及sIL-2R水平。其主要原因為：(1)GSH為機體抗氧化劑及自由基清除劑，機體發生氧化應激反應后，氧自由基水平迅速升高，GSH通過巰基與其結合，從而加速自由基排泄而降低肝臟及消化道受損程度，調節細胞代謝，保護機體免疫功能。常規開腹直腸癌根治術因創傷大，易消耗大量GSH；而腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小，可有效避免氧化應激反應，減少細胞凋亡，從而緩解患者臨床癥狀，降低并發癥發生概率[10]。(2)IGF-1為多肽蛋白物質，具有降血糖、降血脂功能；IGF-1也可促進細胞有絲分裂，加速細胞繁殖。腹腔鏡直腸癌手術通過調節IGF-1水平，抑制腫瘤細胞增殖與轉移，從而利于促進患者恢復[11]。(3)sIL-2R則可有效反映機體炎癥水平，腹腔鏡直腸癌手術因對血管及神經損傷小，可有效降低炎癥反應，故術后恢復快。(4)腹腔鏡可擴大手術空間，利于直觀檢查腹腔臟器，從而減少漏診及誤診率。腹腔鏡有助于準確判斷盆筋膜壁層與臟層間隙，清晰辨認層面、入路及組織結構，同時為氣腹建立提供充足空間。進而減少術中輸血量，可促進手術順利進行[12]。

綜上所述，腹腔鏡TME直腸癌根治術具有創傷小、術后恢復快、對血清GSH、IGF-1以及sIL-2R水平的影響小，并發癥發生率低等優勢，但仍需增加樣本量進行前瞻性隨機對照研究加以證實。