腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂的臨床效果觀察

呂凈上 付秀虹 王慧芬 李素紅 李麗紅 李錦巍

河南漯河醫學高等?？茖W校第一附屬醫院(漯河市中心醫院)婦產科 漯河 462000

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由多種因素導致的盆底肌肉和纖維結締組織等盆底支持組織薄弱而造成的盆腔器官下降，進而引發器官位置下移及盆底功能障礙，以及陰道口組織物脫出。中盆腔缺陷導致的POP是常見的一種類型，常伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度影響患者的健康和生存質量[1]。腹腔鏡手術是首選的治療手段，近年開展的腹腔鏡髂恥韌帶固定術因具有操作簡單、對腸道干擾小，以及輸尿管、血管、神經等并發癥發生率低和術后恢復快、住院時間短等優勢，已成為一種前景良好的治療方式[2]。本研究通過對51例行腹腔鏡手術的中盆腔器官脫垂患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-07—2019-10間我院行腹腔鏡手術治療的51例中盆腔器官脫垂患者的臨床資料。納入標準：(1) 子宮脫垂和(或)陰道穹窿脫垂為主的POP-Q Ⅲ期及以上的患者或有癥狀的子宮脫垂和(或)陰道穹窿脫垂為主的POP-Q Ⅱ度及以上者。(2) 伴或不伴陰道前后壁脫垂，前后壁脫垂(POP-Q Ⅲ期，如有修補，是以傳統方式進行修補)。(3)同時切除子宮，年齡50～70歲。排除標準:(1)過敏體質。(2)患有糖尿病或全身結締組織病。(3)有影響手術安全的重要臟器疾病或凝血功能障礙。(4)有泌尿系統或盆腔器官惡性腫瘤。(5)有陰道炎等生殖道急性感染。根據不同術式分為腹腔鏡陰道骶骨固定術組(A組，28例)和腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術組(B組，23例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2治療方法[3-5]術前陰道黏膜薄或宮頸有潰瘍者局部涂抹雌激素軟膏10～20 d直至好轉。陰道分泌物檢查清潔度為I～Ⅱ度，常規陰道及腸道準備。術前30～60 min預防性抗生素靜滴一次。全麻，患者取截石位，留置舉宮杯，常規建立氣腹。A組行腹腔鏡陰道骶骨固定術(LSC)：超聲刀暴露骶岬右前方區域及骶岬前縱韌帶無血管區。沿右側輸尿管內側循右宮骶韌帶打開側腹膜至陰道穹窿，下推膀胱至宮頸外口2.5 cm、寬3～4 cm，分離陰道直腸間隙長2.5 cm、寬3～4 cm。常規切除子宮(伴有陰道前后壁脫垂Ⅲ期脫垂者給予傳統修補)。將裁剪的兩片聚丙烯網片(GYNEMESH10 cm×15 cm，ETHICON，強生，美國)一端分別縫合固定于陰道前后壁，網片翻入盆腔，可吸收線縫合陰道殘端，調整陰道頂端位置為-8 cm。無張力下將網片另一端縫合固定于骶岬前縱韌帶無血管區2針，可吸收線縫合腹膜覆蓋網片。陰道放置碘仿紗布卷壓迫。術后常規留置尿管3 d。術后48 h取出陰道紗布卷，陰道壁間斷涂抹雌激素。禁止同房3個月，避免進行長期增加腹壓的動作。術后1、3、6、12個月及以后每12個月復查一次。B組行腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術：沿右側子宮圓韌帶前側向右骨盆壁切開闊韌帶前葉至貼近子宮圓韌帶出盆腔處，暴露髂外靜脈內側靠近髂腰肌插入處的髂恥韌帶約4 cm×2 cm大小區域(圖1方框區域)。同法暴露左側髂恥韌帶區域。常規切除子宮(期間下推膀胱及直腸至宮頸外口下2.5 cm，伴有陰道前后壁脫垂Ⅲ期脫垂者給予傳統修補)，可吸收線縫合陰道殘端。將聚偏二氟乙烯骨盆底重建修補網片(PVDF 18 cm×4 cm，FEG公司，德國)中央縫合固定于陰道殘端前后壁上，調整網片至維持陰道頂端位置為-8 cm，且懸吊網片處于無張力狀態。避開髂外血管和閉孔神經，將網片兩端分別以不吸收線固定于兩側髂恥韌帶上，每側縫合2針(圖2)?？晌站€縫合腹膜覆蓋網片(圖3)，陰道放置碘仿紗布卷壓迫，術后處理同A組。

圖1 髂恥韌帶縫合區域

圖2 網片固定于左髂恥韌帶

圖3 縫合腹膜覆蓋網片

1.3觀察指標(1)手術時間、手術出血量，以及術后留置尿管時間和住院時間。術后3個月測量陰道長度(自然狀態下陰道頂端到處女膜緣距離)。(2)術中并發癥(腸管、膀胱及閉孔神經等嚴重損傷，以及骶岬前區出血、盆腔血腫、感染等)。(3)術后隨訪18～42個月期間的并發癥(盆腔痛、腰骶部疼痛、尿潴留、網片暴露)和復發情況。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。均數以95%置信區間表示；計量資料方差齊行t檢驗，方差不齊行t'檢驗；計數資料行χ2檢驗。檢驗標準α=0.05，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間等指標2組患者手術均順利完成。(1)A組手術時間、手術出血量、術后住院時間均長(多)于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后留置尿管時間、術后3個月陰道長度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2術中并發癥2組術中均未發生腸管、膀胱及閉孔神經嚴重損傷，以及盆腔血腫、感染等并發癥。A組1例術中骶岬前區出血(約1 000 mL)。2組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3術后并發癥及復發術后隨訪18～42.5個月，平均30.6個月。A組盆腔痛1例，理療4個月好轉。腰骶部疼痛1例，理療效果不滿意。尿潴留3例，分別多留置尿管4 d、7 d。網片暴露于陰道殘端外1例，給予剪除暴露部分，局部涂抹雌三醇軟膏治療后好轉。并發癥發生率為21.43%(6/28)。B組術后僅出現尿潴留1例，留置尿管7 d后拔除，并發癥發生率為4.35%(1/23),2組差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪期間復發1例(POP Ⅱ期患者)，B組無復發。

3 討論

POP發生的主要原因是盆底的支撐組織結構薄弱松弛和功能缺陷而造成了子宮、膀胱、直腸及陰道壁等器官脫垂。根據垂直盆腔方向的腔室理論將其分為前盆腔、中盆腔、后盆腔器官脫垂。中盆腔位于盆腔中部和陰道頂端，是腹盆腔內壓力最高水平位置的直接承受點，導致子宮和陰道頂端脫垂?？蓡为毚嬖冢部珊喜⑵渌枨黄鞴倜摯?，修復比較困難。LSC術曾為治療POP的“金標準”術式，但手術操作較為困難，可增加損傷血管、輸尿管、直腸等器官的風險；還可能發生骶前血管破裂而危及患者生命；術后也可因術中植入的網片使骨盆空間狹小、出口阻塞、粘連或腹下神經損傷導致排便障礙和壓力性尿失禁，對于肥胖者，這些并發癥發生率更高[6-8]。自從2007年Banerjee等[9]采用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂以來，許多學者經過實踐認為該術式可作首選的治療手段[10-12]。其手術指征與LSC術相似[13]：(1)有癥狀的中盆腔器官脫垂POP-Q Ⅱ度及以上者。(2)POP術后頂端復發的POP-QⅡ度以上者。(3)中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度及以上初治者。(4)肥胖或粘連等導致前縱韌帶暴露困難或骨盆空間狹小、操作難度增大者[14]。除了患者病情影響手術或患有惡性腫瘤外，無明確手術禁忌證。術中需要明確髂恥韌帶具體固定點的定位，有報道認為恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內側部分是髂恥韌帶[15]，此韌帶強韌，其外側部分平第二骶椎水平的區域是合適的固定點[16-18]。

LSC術與腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術的最大區別是網片懸吊固定位置的不同，因而手術步驟和效果亦不相同。LSC術的固定點在骶正中血管右側骶岬上1.5 cm至骶岬下1 cm區域的前縱韌帶上[19]，需辨認右側輸尿管、腸管，并游離出骶岬右前方及右下方，手術操作較難，還需防止損傷右髂總動脈和左側髂總靜脈。如固定位置偏高，會使陰道軸線向右前偏斜；如果偏低，則縫合困難且容易損傷骶前血管造成大量出血，甚至手術失敗。另外，部分患者會因為網片張力較大而出現術后腰部及骶部區域疼痛。因為解剖位置的關系，縫合腹膜覆蓋網盤也比較困難，如果肥胖患者，或后腹膜及盆腔有粘連，則因為暴露骶前區域、分離腸粘連、縫合固定點及縫合腹膜等操作而增加手術時間。腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術基本不涉及后盆腔臟器和腹膜后組織，也就避免了LSC手術造成骨盆空間狹小及出現腹下神經損傷風險[20]。只需沿子宮圓韌帶前側打開闊韌帶前層至近圓韌帶出盆腔處，向深處鈍性分離即可暴露恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內側部分的髂恥韌帶。避開副閉孔血管將網片用不吸收線縫合2針即可。如副閉孔血管損傷，可雙極電凝。此處韌帶視野良好，縫合更加順暢安全，手術時間短、出血少且易控，尤其適用于肥胖者和盆腔、后腹膜有明顯粘連的患者。本研究中LSC術有1例損傷骶前血管，出血量較多。另外，LSC是偏向一側固定，而后者是雙側對稱且于骶2水平固定，更好保持了陰道的原軸線方向，在維持陰道長度上也效果相當。

腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術和LSC術后留置尿管時間、陰道紗布填塞時間，以及術后處理方法均無差異，但LSC手術需要將網片于直腸右側固定于骶骨前縱韌帶上，因此會牽拉前縱韌帶而導致腸壁水腫、粘連及腸管蠕動差等，這些因素共同作用可引起排便障礙及慢性盆腔疼痛、腰痛，也就延長了術后住院時間。本研究中，LSC組出現2例術后腰骶部或盆腔疼痛，降低了患者的生活質量，延長了住院時間。

綜上所述，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術治療中盆腔器官脫垂，安全、快捷、簡單、網片固定牢靠、并發癥少，而且對輸尿管、腸管和盆腔的結構性和容積性均無明顯影響，效果肯定[21]。但其能否成為中盆腔器官脫垂的標準術式尚需進一步研究。

本研究為回顧性分析，未納入保留子宮的病例，樣本量較少，又缺乏盆低功能障礙性疾病癥狀問卷-20、盆底功能影響問卷簡表、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷-12調查，也未進行遠期隨訪。療效還需大樣本前瞻性研究并長期隨訪予以證實。