超聲引導細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺小結節的診斷價值

楊建輝 張光耀 王海明 劉曉飛 趙高峰

鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450044

甲狀腺結節是普外科的常見病，發病率為17%～27%[1]。超聲引導細針穿刺細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)是目前評估甲狀腺結節良、惡性的首選方法[2]，但其安全性、診斷的可靠性還需進一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-01—2019-01間我院收治的FNAC后行甲狀腺手術的100例甲狀腺結節患者，均由兩位病理專家確診。結節直徑0.1～1.5 cm，≤1 cm 87例，>1 cm 13例。男26例，女74例；年齡16～72歲。甲狀腺左葉結節46例，右葉53例，峽部1例。

1.2設備與方法彩色多普勒超聲診斷儀、線陣探頭及21G×50 mm細胞學吸引針。由資深超聲醫師或臨床醫師操作。仰臥位，肩部墊枕，充分暴露頸部。超聲掃查對結節體表定位。常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。超聲引導下避開血管與神經，選取實性部分及短路徑穿刺結節。同一結節內負壓多次、多點取材，涂片3～6張，95%乙醇固定，送細胞學檢查。拔出針頭，壓迫10～15 min。

1.3統計學方法以術后病理學結果為“金標準”，采用SPSS 21.0統計學軟件分析FNAC的靈敏度、特異性及準確率。分別用卡方檢驗與Kappa一致性檢驗兩種診斷方法的一致性。

2 結果

2.1術前FNAC及術后病理學結果(1)術前FNAC結果：無明確惡性指征20例，可疑惡性6例，惡性74例(乳頭狀癌74例)。(2)術后病理學結果：100例小結節中良性17例，其中結節性甲狀腺腫15例(伴多核巨細胞1例、濾泡增生1例)、甲狀腺濾泡性腺瘤1例、橋本甲狀腺炎1例。惡性83例中，乳頭狀癌82例、低分化癌1例。

2.2 FNAC診斷效果100例FNAC中惡性80例，把惡性及可疑惡性歸為惡性，與術后病理學比照符合77例，其中1例術前為PTC、術后為低分化癌。良性病變20例，術后符合14例。診斷符合率為91%，靈敏度為92.8%，特異性為82.4%，準確率為90%。McNemar檢驗結果提示，兩種診斷方法的診斷一致性好，差異無統計學意義(P=0.508)，見表2。表3中Kappa=0.702，P<0.001，兩種方法診斷結果存在高度的一致性。Kappa計算結果為-1～1，但通常Kappa是落在0～1間，可分為五組表示不同級別的一致性：0.0～0.2為極低的一致性，0.21～0.4為一般的一致性，0.41～0.6為中等的一致性，0.61～0.8為高度的一致性，0.81～1.0為幾乎完全一致。

表1 FNAC診斷與術后組織病理學診斷比較

表2 卡方檢驗結果

表3 Kappa一致性檢驗

3 討論

近年來基于甲狀腺結節發病率上升趨勢，國內外做出了多個版本指南，對于甲狀腺結節的診治進行了規范與指導，并推薦甲狀腺超聲檢查用于甲狀腺結節性質的評估[3]。甲狀腺FNAC是目前臨床評估甲狀腺結節良惡性最準確及性價比最高的方法；而超聲引導下FNAC具有損傷小、診斷準確率和取材成功率高的優點[4]。不但使惡性結節患者得到早期手術治療，又可避免對良性小結節實施不必要的手術[5]。對于FNAC診斷為良性病變，臨床高度懷疑為惡性病變的患者，可定期嚴密觀察甲狀腺結節變化及進行超聲檢查，必要時再次行超聲引導下FNAC[6]。

Richman D M等[7]回顧分析了169例FNAC結果及術后病理結果，顯示FNAC的符合率、敏感度、特異性分別為84.4%、82.6%、88.9%。Molina-Vega M等[8]回顧分析50例FNAC結果及術后病理結果，顯示FNAC的符合率、敏感度、特異性、準確率分別為88.8%、88.2%、93.9%、92%。故FNAC已成為目前臨床公認的術前鑒別甲狀腺結節良惡性的“金標準”。

文獻報道[9]，FNAC的出血率為1.19%，在終止操作并壓迫止血后，未發生繼續出血和血腫。本研究無1例發生出血。雖然FNAC的安全性很高，但實施中應注意[10]：(1)術前仔細詢問病史，并行血常規、凝血四項、傳染病、肝功、腎功等檢查，排除出血性疾病。(2)女性患者避開月經期。(3)以超聲引導穿刺為宜。(4)術后按壓15 min，觀察20 min，無不適方可離開。

本組20例患者雖FNAC提示為良性病變，但超聲檢查考慮為惡性可能性大，我們仍進行手術。所以依托細胞學檢查為基礎的FNAC具有一定局限性。可結合超聲、電鏡及分子免疫標志物(BRAF)，以提高診斷率。本研究FNAC提示惡性結節與術后常規病理學檢查的符合率達96.3%，認為FNAC適用于甲狀腺小結節，尤其結節<1 cm超聲不能確診者。而對一些較大結節，或超聲診斷惡性可能性大(BI-RADS分級≥4級)，或結節內含有砂礫體的患者，無須行FNAC即可手術，術中依據冰凍切片檢查決定術式。

綜上所述，超聲引導下FNAC對甲狀腺小結節良、惡性診斷的敏感性、特異性較高，而且操作簡單、痛苦小、安全，費用低，應作為甲狀腺結節術前可靠的檢查方法。