PKP三柱強化治療無神經癥狀Kummell病的療效分析

王松茂 侯秀偉 胡軍華 徐永輝 裴勇 高利峰 吳廣良

河南漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院 漯河 462300

骨質疏松癥是中老年人群中高發疾病，隨著人口老齡化程度加快，骨質疏松性椎體壓縮骨折( OVCF)的發病率進一步升高；輕微脊柱外傷甚至無明顯外傷即可造成脊柱的隱匿性損傷。初期無明顯臨床癥狀，數周至數年后出現逐漸加重的背部疼痛，甚至進展性脊柱后凸畸形和脊髓受壓導致癱瘓的可能，即Kummell病。該病最早由德國醫生kummell于1895年首次報道，又稱為創傷性遲發型椎體骨壞死，其本質是創傷后骨壞死造成的遲發性椎體塌陷[1]，是一種特殊類型的OVCF。臨床上對癥狀嚴重的患者，多主張采用經皮椎體成形術(PVP)或經皮椎體后凸成形術(PKP)[2]，以達到迅速緩解疼痛，獲得骨折椎體的即刻穩定的目的。但由于kummell病往往合并椎體裂隙，在注入骨水泥過程中容易出現骨水泥滲漏，而且骨水泥往往呈團塊狀分布于椎體裂隙內，與周圍骨小梁結合不夠緊密，在遠期隨訪中常常出現骨水泥松動、移位現象[3-4]。2015-11—2019-02間，我科采用PKP經椎弓根三柱強化治療47例無神經癥狀kummell病患者，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料抽取我院2015-11—2019-02間47例患者納入本研究。納入標準：(1)有明顯腰背痛病史。(2)影像學顯示典型的椎體內真空裂隙征，椎體后壁完整。(3)年齡>55歲，有骨質疏松，骨密度T值≤-2.5，適合行PKP手術。(4)無明顯神經及脊髓損傷表現。排除標準：(1)合并神經損傷癥狀。(2)惡性腫瘤、感染、代謝性骨病等導致的椎體壓縮骨折。(3)椎體壓縮嚴重無法穿刺者。男21例，女26例；年齡57～92歲。T104例，T119例，T1212例，L111例，L28例，L32例，L41例。腰背部疼痛至手術時間均超過1個月。無明顯外傷史19例，有輕微扭傷或跌倒史28例。

1.2手術方法患者取俯臥位，胸部及髂部墊一軟枕，胸腹部懸空行體位復位。常規消毒、鋪巾，采用雙人雙側椎弓根同時穿刺。根據術前 C 型臂 X線機定位傷椎和雙側椎弓根，局部浸潤麻醉，將雙側穿刺針刺入椎體。C 型臂 X線機透視下確保穿刺針經椎弓根進入椎體后1/4。插入導針，沿導針用骨鉆擴張通道后，經工作套管置入球囊至椎體合適位置。球囊擴張后在透視下將拉絲期骨水泥經雙側注入椎體。在骨水泥注入后期，約剩余0.3 mL時，透視下一邊向后拔出穿刺針一邊推注骨水泥，穿刺針拔出椎弓根后時恰好將骨水泥完全注入，骨水泥在椎弓根內呈拖尾狀，將椎體前柱的骨水泥與中后柱連接在一起，形成三柱強化。術后密切觀察生命體征，術后次日硬腰圍保護下適度下床活動，常規復查X線片。2～5 d出院。術后佩戴胸腰支具3個月，并常規抗骨質疏松治療。術后3個月、6個月復查。

1.3觀察指標(1)手術時間和骨水泥滲漏情況。(2)術前、術后第1天、3個月、6個月采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估腰背疼痛程度。以Oswestry功能障礙指數(ODI)評分評估患者生活質量改善效果。應用X線測量傷椎椎體高度和Cobb角。

1.4統計學方法數據采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析，進行配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

患者手術均順利完成，手術時間30～70 min。3例出現無癥狀的骨水泥滲漏，2例為椎體前緣滲漏，1例向上位椎間隙滲漏。47例患者均獲6個月隨訪，其間各時間點的VAS評分、ODI指數、傷椎椎體高度、Cobb角等指標，均顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后各時點VAS、ODI評分及傷椎椎體高度、Cobb比較

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的加快，OVCF的患者逐年增多，kummell病的患者也隨之增多。其發生機制多數學者認為是椎體內缺血性骨壞死引起，繼而引起脊柱局部不穩，頑固性的腰背部疼痛。影像學可見特征性的椎體內真空裂隙征(IVC)，部分患者動力位X線可見裂隙的動態改變，提示椎體不穩。Kummel病保守治療效果不佳，且需局部制動和長期臥床，并發癥較多[5]。早期手術干預可增強脊柱穩定性、改善臨床癥狀、阻止疾病發展導致椎體進一步塌陷，以及后凸畸形引發的下肢神經癥狀，從而避免后期截骨矯形的風險。對不伴有神經癥狀kummell病的患者，有學者主張行微創或開放內固定手術[6-7]。開放內固定手術效果確切，但患者往往合并有嚴重的骨質疏松及內科疾病，故存在內固定松動手術失敗、麻醉意外等風險。目前多數臨床研究均認為PKP是治療無神經癥狀kummell病較好的方法，其在局麻下操作，手術風險大大降低；術中利用球囊行后凸成形能恢復椎體高度，讓骨水泥更好地填充椎體裂隙，降低骨水泥滲漏風險[8]。可快速緩解疼痛，短期效果顯著。但有研究的遠期隨訪中出現了椎體塌陷、骨水泥移位、椎體后凸角度增大等情況，部分患者再次出現腰背部疼痛等癥狀[9]。有研究認為是由于椎體強化時注入的骨水泥量不足引起。骨水泥不能完全填充骨水泥裂隙中，不能維持椎體的穩定性[10]。也有學者認為kummell病椎體內骨水泥無法吸收，局部出現異物反應，周圍炎性纖維結蹄組織包裹骨水泥后，引起骨水泥移動、椎體內不穩定。椎體內骨水泥的刺激引起局部癥狀的復發，產生疼痛。局部的不穩定又影響周圍骨愈合[11-13]。有學者提出，胸腰段的椎體骨折，局部應力相對集中，骨折愈合前局部制動不足等是骨折不愈合及遠期效果不佳的主要原因[14]。本組結果也證實了這一點。kummell病多發于活動度大且應力較為集中的胸腰交界段，椎體高度丟失后脊柱重心前移，椎體局部產生異常活動，應力增加，導致骨折不愈合，最終導致骨水泥移位發生。

我們采用經皮球囊擴張，在恢復椎體高度、減小后凸畸形的同時，增加骨水泥的注入量。在骨水泥拉絲期即開始少量注射，待骨水泥進入面團期進行二次注射。一方面可使骨水泥在拉絲期與周圍骨小梁更好結合，形成錨定效應，使早期穩定性更好；另一方面待骨水泥稍硬化后形成圍墻效應，在二次注射骨水泥時能夠更多地填充椎體裂隙，同時避免更多的骨水泥滲漏。在骨水泥注入的后期，預留少量骨水泥，邊推注邊退出通道，將少量骨水泥注入椎弓根內，并與椎體內骨水泥相連，進一步錨定骨水泥于椎體內，形成三柱強化效應，進一步增加骨水泥的穩定性。此操作過程中，首先要嚴格椎弓根穿刺，為骨水泥椎弓根強化做準備；在骨水泥注入后期預留骨水泥的量盡可能少，以避免骨水泥滲漏壓迫神經或遺留軟組織內。很多研究都表明，所有椎體骨折最終都要依靠骨質的愈合或椎體間的融合，本研究同樣支持這樣的觀點。骨折的愈合需要穩定的成骨環境，因此早期的穩定及長期的抗骨質疏松治療依然是該病治療的關鍵。

綜上，對無神經癥狀的kummell病患者進行球囊擴張椎體成形三柱強化治療，效果滿意，能有效改善患者的臨床癥狀、恢復椎體高度，提高患者滿意度，是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，存在一定局限性，尚需要多中心、大樣本、長期隨訪數據予以支持。