四逆湯合旋復代赭湯治療“陰盛格陽”一例

劉輝　李佩芳

【關鍵詞】四逆湯合旋復代赭湯;陰盛格陽

【中圖分類號】R289 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.22..02

1 病例資料

患者，劉某，女，72歲，漢族，系“意識不清伴四肢活動不能2月”入院。患者于2018.9.1日突發頭暈伴視物旋轉，不伴有惡心、嘔吐、意識障礙，后至當地縣醫院就診，擬“腦梗死”收治入院，入院后意識水平開始下降，9.2日出現意識不清，后轉入安醫一附院ICU，行顱腦磁共振+彌散：雙側小腦半球、小腦蚓部急性期腦梗死，病程中因肺部感染，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，予以脫水降顱壓、清除氧自由基、腦保護、抗感染等相關對癥治療后順利脫機，病情平穩，遺有意識不清、四肢活動不能。10.7日轉入我院行針灸康復治療，康復過程中出現肺部感染 2型呼吸衰竭，10.20日轉入我院ICU行呼吸機輔助呼吸及抗感染對癥治療，11.16日嘗試脫機后，患者呼吸喘促，頻率為55次/分，血氧波動在70-90之間，建議繼續留在ICU觀察治療，患者家屬因經濟原因放棄治療，11.7日自愿轉入我科普通病房，相關風險已告知，患者家屬表示理解后果。患者既往有“高血壓病、2型糖尿病、房顫”病史多年，服藥控制不佳，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認藥物、食物過敏史，否認輸血史。入院查體：淺昏迷，氣管切開，咳嗽咳痰，痰質稠，色黃。鼻飼飲食，查體不合作，頭顱大小正常，雙側瞳孔2.5 mm，對光反射消失，雙側鼻唇溝對稱，頸軟，呼吸：50次/分鐘，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及哮鳴音，左下肺可聞及濕羅音，心率：112次/分，房顫律，四肢未見明顯自主運動，肌張力減弱，二便失禁，苔稍膩，脈細弱。輔助檢查：顱腦磁共振+彌散（2018.9.3）：小腦急性期腦梗死，幕上腦積水，多發性腦梗死;肺部CT（2018.10.2）：兩下肺炎癥，兩側胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，心包積液;11.2我院床邊胸片：左肺感染;BNP：930 pg/ml，PCT：0.16 ng/ml。入科診斷：中醫診斷：中風，中臟腑，脫證。西醫診斷：小腦梗死恢復期;肺部感染 2型呼吸衰竭;高血壓病（3級 極高危）;2型糖尿病;冠心病 房顫。入科檢查：11.8血常規：9.52*109/L中性粒細胞百分比：81.24%，紅細胞：3.08*1012/L，血紅蛋白：90 g/L，肝腎功能正常，超敏C反應蛋白：35.92 mg/L，D-二聚體：1.41mg/L，總蛋白：59.5 g/L，尿涂片找霉菌（+），血鉀：2.5 mmol每L，痰培養+藥敏：無致病菌生長。治療方案如下：一級護理，病重;頭孢哌酮他唑巴坦2.0+0.9%NaCl100 ml靜脈點滴q8h;磷霉素鈉4.0+0.9%NaCl250ml 靜脈點滴 q12h;0.9%NaCl100ml+喘定0.25靜脈點滴qd;0.9%NaCl250 ml+痰熱清20 ml靜脈點滴qd;0.9%NaCl100 ml+奧美拉唑40 mg靜脈點滴qd;伏立康唑100 mg q12h口服;0.9%NaCl 20 ml+氨溴索30 mg靜推q8h;0.9%NaCl 20 ml+硫酸特布他林0.25+糜蛋白酶8000 u霧化吸入qd;阿司匹林0.1qd;西洛他唑50 mg bid;施慧達2.5 mg qd口服;琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd 口服;常樂康2片tid口服;甘精胰島素8 u晚上22：00皮下注射;氯化鉀注射液1.0 tid;門冬氨酸鉀鎂2片tid;經治療后患著呼吸喘促未見好轉，血氧仍不穩定，波動在70%～88%。11.12患者體溫上升至38℃，呼吸頻率為58次/分，白細胞11.96*109/L;中性粒百分比：81.94%，紅細胞：3.4*1012/L，血紅蛋白：101 g/L;血鉀：2.6 mmol/L，超敏C反應蛋白：26.1 mg/L。當日在原內科治療的基礎上加用，予以中藥方劑如下：甘草6 g，干姜10 g，當歸15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，旨在回陽救逆。11.13日早晨服用中藥后患者出現嘔吐，家屬未在鼻飼，當日查房考慮患者嘔吐原因為陰盛格陽，為防止嘔吐，在原方中加入薤白、旋復花、代赭石、桔梗、黃芪、海浮石。繼續予囑患者家屬鼻飼中藥，每次鼻飼少許，約10 ml，一天鼻飼約300 ml。當時患者患者呼吸仍有喘促，最高達60次/分，一夜需吸痰數十次。11.14日患者體溫正常，呼吸較前明顯好轉，呼吸頻率約28次每分鐘，血氧波動在正常范圍。11.15日血常規：14.85*109/L，中性粒細胞百分比：86.24%，11.16血常規：11.27*109/L，中性粒百分比：76.74%。患者停病重醫囑，24小時吸痰1～2次。

2 討 論

四逆湯主治三陰寒證，為回陽救逆之代表方。凡疾病發展到三陰階段，心脾腎陽虛，陰寒內盛的階段，如太陰病之腹痛下利、完谷不化;少陰病之惡寒厥逆、脈微、但欲寐;厥陰病之表熱里寒等均可使用本方。附子大辛大熱，為補益先天命門真火第一要劑;干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子升發陽氣;甘草既能解毒，又能緩姜附辛烈之性，合而回陽救逆，有不至于有暴散之虞。該患者轉入我科咳嗽咳痰，痰質稠，色黃，似乎為痰火郁內，再看舌苔卻為舌淡嫩，邊有齒痕，苔白，稍膩，脈細弱，辯證該患者為陰盛陽虛，浮陽上越，故予以四逆湯，第一次服用四逆湯后出現嘔吐，患者陰寒內盛于里，突然遇到大辛大熱的藥物，寒熱交爭，故嘔吐。此時加用旋復花、代赭石、黃芪降氣和胃，桔梗、海浮石宣肺、祛痰薤白振奮心陽，以上諸藥可以起到緩和寒熱藥性，防治嘔吐的作用。目前因醫療制度的限制，中醫在危急重癥方面的應用較少，此例病例也是因為患者家屬自愿放棄ICU治療，我科方收治肺部重癥感染1例，在西醫治療療效欠佳的情況下，介入中醫，讓患者轉危為安。該患者的治療過程影響因素很多，但客觀見到是因為中醫的治療后，使患者轉危為安。在診治此例病例過程中，筆者有幾點心得與思考如下：第一：咳嗽、咳痰、痰質稠色黃并非一定要清熱化痰，一定要結合患者的舌苔脈象綜合分析，陰盛陽虛者可以出現內熱的假象。腎在八卦中屬于卦，其中陽爻即為腎中真陽，正所謂陰盛則陽衰，正陽虛衰至極，則腎中的一線真陽可隨陰水浮越于上，故而出現內熱的假象。第二、如果使用四逆湯治療陰盛陽虛證患者，出現嘔吐癥狀，要考慮到陰盛格陽的可能，不能放棄治療思路。第三、對于大辛大熱藥物與里寒交爭之嘔吐的處理，可以采用降氣和胃的方法和分次喂服之法來消除。以上僅是對病情的客觀描述及個人的一些認識與心得。希望能為廣大中醫同仁在重癥肺部感染診治上提供思路與經驗。